Resumo do treinamento

Este treinamento capacita os profissionais para reconhecer, comunicar, registrar e analisar incidentes relacionados à assistência. O conteúdo aborda risco, circunstância notificável, quase erro, incidente sem dano, evento adverso, fluxo interno, notificação ao Sistema Nacional de Vigilância Sanitária, prazos, resposta imediata, investigação, fatores contribuintes, análise de causa, plano de ação, devolutiva e monitoramento da eficácia.

Público-alvo

Todos os profissionais da clínica, incluindo médicos, equipe de enfermagem, fisioterapeutas, técnicos de radiologia, recepcionistas, trabalhadores administrativos, limpeza, manutenção, responsáveis técnicos, gestores, membros do Núcleo de Segurança do Paciente, prestadores de serviços, estudantes e demais pessoas que possam identificar riscos ou ocorrências durante o atendimento.

1. Introdução

Um serviço somente consegue reduzir riscos que consegue conhecer. Quando falhas, quase erros e eventos adversos permanecem ocultos, a organização perde a oportunidade de corrigir processos antes que produzam dano novamente. A notificação transforma uma ocorrência isolada em informação para aprendizagem, permitindo identificar padrões, fragilidades e barreiras que precisam ser criadas ou fortalecidas.

Na clínica ortopédica, podem ocorrer quedas, falhas de identificação, divergências de lateralidade, erros de medicamentos, problemas em imobilizações, falhas no processamento de materiais, acidentes com equipamentos e perda de informações críticas. A ausência de lesão não significa ausência de importância. Um medicamento errado separado e identificado antes da administração é um quase erro que revela vulnerabilidade semelhante àquela que poderia causar dano em outra ocasião.

A RDC Anvisa nº 36/2013 atribui ao Núcleo de Segurança do Paciente a responsabilidade de monitorar incidentes, analisar dados, notificar eventos adversos ao Sistema Nacional de Vigilância Sanitária e acompanhar ações de melhoria. A Nota Técnica GVIMS/GGTES/Anvisa nº 09/2025 reúne orientações atualizadas para a notificação de incidentes relacionados à assistência à saúde e substitui a nota técnica de 2019 sobre o tema.

2. O que é este treinamento

É uma capacitação teórica e prática destinada a ensinar o fluxo institucional de notificação e os princípios da investigação. Ao final, o participante deverá distinguir os tipos de ocorrência, priorizar o cuidado ao paciente, preservar informações e materiais relevantes, preencher o formulário interno com objetividade e compreender como o NSP utiliza os dados para prevenção.

Os membros do NSP e as lideranças necessitam de aprofundamento adicional sobre classificação, investigação, notificação externa, elaboração de relatórios, definição de ações e acompanhamento de prazos. O treinamento não transforma todo trabalhador em investigador, mas assegura que todos saibam reconhecer e comunicar. A eficácia deve ser avaliada por exercícios, qualidade das notificações e capacidade da instituição de executar melhorias verificáveis.

3. Desenvolvimento

3.1 Conceitos e classificação inicial

Incidente é o evento ou a circunstância que poderia resultar, ou resultou, em dano desnecessário ao paciente. A circunstância notificável apresenta potencial significativo para dano, embora o incidente não tenha ocorrido. O quase erro é detectado antes de alcançar o paciente. O incidente sem dano alcança o paciente, mas não produz dano identificável. O evento adverso é o incidente que causa dano.

A classificação inicial pode ser revista durante a investigação. Um paciente que parece não ter lesão após uma queda pode manifestar dano posteriormente. Por isso, o notificante descreve fatos e consequências observadas, sem forçar uma conclusão. O NSP avalia tipo, gravidade, evitabilidade e necessidade de investigação conforme os critérios institucionais e sanitários.

3.2 O que deve ser notificado internamente

O fluxo interno deve receber situações de risco, quase erros, incidentes sem dano e eventos adversos. Também devem ser comunicadas falhas recorrentes, equipamentos inseguros, produtos com suspeita de desvio, divergências de cadastro e condições ambientais capazes de comprometer o cuidado. A definição ampla permite agir antes de um evento grave.

O profissional não deve deixar de notificar porque outra pessoa presenciou o fato, porque a liderança já sabe ou porque o problema foi corrigido imediatamente. A correção local contém o risco naquele momento, mas não substitui a análise. Quando houver dúvida sobre a classificação, a orientação deve ser comunicar a ocorrência e permitir que o NSP faça a avaliação.

3.3 Resposta imediata ao incidente

A primeira prioridade é proteger e cuidar do paciente. O profissional interrompe a ação insegura, solicita avaliação, presta o atendimento necessário e aciona os responsáveis. Também deve controlar o risco para outras pessoas, retirar de uso equipamento defeituoso, segregar produto suspeito e preservar documentos ou materiais relevantes, conforme a situação.

O cuidado assistencial e o registro em prontuário não podem ser adiados para preencher a notificação. Depois da estabilização, a ocorrência é comunicada pelo canal institucional. A liderança e a direção devem ser acionadas imediatamente nos eventos graves, óbitos, situações com repercussão coletiva ou risco persistente, conforme o plano de contingência da clínica.

3.4 Como preencher a notificação interna

A notificação deve identificar o paciente pelo meio seguro definido, informar data, horário, local, tipo de atendimento, descrição cronológica, consequências observadas, ações imediatas e pessoas comunicadas. O texto deve utilizar linguagem objetiva. Em vez de escrever “o profissional foi negligente”, descreve-se o comportamento observado: “a identidade não foi confirmada antes da administração”.

O notificante separa fato de interpretação, evita acusações e não altera informações para proteger pessoas ou setores. Dados clínicos confidenciais devem permanecer nos canais autorizados. O formulário de notificação não substitui o prontuário, e o prontuário não substitui a notificação. Cada documento possui finalidade própria e deve ser preenchido conforme as regras institucionais.

Tabela 9: Classificação e resposta aos incidentes

Fonte: elaboração institucional com base na RDC Anvisa nº 36/2013 e na classificação internacional de segurança do paciente.

3.5 Recebimento, triagem e priorização pelo NSP

Ao receber uma notificação, o NSP verifica se existe risco ativo e se as medidas de contenção foram suficientes. Em seguida, classifica a ocorrência, avalia gravidade, frequência, potencial de repetição e necessidade de investigação. Eventos graves, óbitos, eventos que nunca deveriam ocorrer e situações com risco coletivo exigem prioridade e comunicação rápida à direção.

Nem todas as ocorrências precisam da mesma profundidade de investigação. Um problema simples e isolado pode ser tratado por análise breve e correção direta. Eventos graves, repetitivos ou com alto potencial de dano exigem equipe multiprofissional, coleta estruturada de informações e análise sistêmica. A decisão e sua justificativa devem ser registradas.

3.6 Notificação ao Sistema Nacional de Vigilância Sanitária

A notificação interna fornece dados para a gestão da clínica. A notificação externa atende às exigências sanitárias e é realizada pelo NSP no sistema oficial aplicável. A Nota Técnica nº 09/2025 orienta o uso do módulo Assistência à Saúde do Notivisa para incidentes e eventos adversos não infecciosos relacionados à assistência. Infecções relacionadas à assistência e resistência microbiana possuem formulários específicos.

Conforme a RDC nº 36/2013, os eventos adversos devem ser notificados mensalmente, até o décimo quinto dia útil do mês subsequente ao mês de vigilância. Eventos adversos que evoluírem para óbito devem ser notificados em até setenta e duas horas a partir da ocorrência. O NSP deve manter cadastro, perfis de acesso e responsáveis atualizados, acompanhar alterações do sistema e observar orientações da vigilância sanitária competente.

A notificação externa não encerra a responsabilidade institucional. O serviço continua obrigado a investigar, tratar riscos, implementar ações e fornecer informações adicionais quando solicitado. Produtos, medicamentos, equipamentos e outras tecnologias podem exigir encaminhamento aos sistemas de vigilância correspondentes, segundo o tipo de ocorrência e as normas específicas.

3.7 Investigação e coleta de informações

A investigação reconstrói o que ocorreu e identifica condições que contribuíram para o resultado. Devem ser analisados prontuários, prescrições, formulários, registros de equipamentos, escalas, protocolos, condições ambientais e entrevistas. As informações precisam ser coletadas o mais cedo possível, sem orientar pessoas a combinar versões.

Entrevistas devem ocorrer em ambiente respeitoso, explicando que a finalidade é compreender o sistema. Perguntas abertas ajudam a reconstruir decisões, dificuldades e contexto. O investigador diferencia comportamento observado, interpretação e evidência documental. Lacunas e contradições devem ser registradas como tais, sem inventar informações para completar a narrativa.

3.8 Fatores contribuintes e análise de causa

A investigação não deve parar no último profissional que tocou o paciente. Fatores relacionados ao paciente, tarefa, protocolo, tecnologia, indivíduo, equipe, ambiente, gestão e organização podem interagir. Exemplos incluem treinamento insuficiente, comunicação ambígua, interrupções, sobrecarga, armazenamento semelhante, equipamento mal projetado, ausência de manutenção e supervisão inadequada.

Ferramentas como análise de causa raiz, Protocolo de Londres, diagrama de causa e efeito e cinco porquês podem apoiar a investigação. A ferramenta deve ser escolhida conforme a complexidade e utilizada por pessoas capacitadas. O objetivo não é encontrar uma causa única, mas compreender como diferentes fragilidades atravessaram as barreiras e permitiram o incidente.

3.9 Cultura justa e responsabilização

Uma cultura justa diferencia erro humano, comportamento de risco e conduta intencionalmente incompatível com a segurança. Erros não intencionais exigem correção do sistema, apoio e aprendizagem. Comportamentos de risco exigem orientação, revisão de incentivos e supervisão. Violações conscientes ou condutas graves devem ser tratadas pelos canais administrativos e profissionais adequados, com respeito ao contraditório e às normas.

Cultura não punitiva não significa ausência de responsabilidade. Significa evitar punição automática antes da análise. A retaliação por notificação de boa-fé reduz a transparência e aumenta o risco. O sigilo deve ser preservado na medida permitida pelas obrigações legais, sanitárias e institucionais.

3.10 Plano de ação e hierarquia das barreiras

As ações devem responder aos fatores contribuintes identificados. Orientar novamente um profissional pode ser necessário, mas raramente é suficiente quando o problema envolve processo. Barreiras mais fortes incluem eliminar uma etapa insegura, padronizar produtos, separar itens semelhantes, automatizar alertas, criar travas físicas e redesenhar o fluxo. Lembretes e treinamentos são barreiras mais dependentes da memória e precisam ser combinados com mudanças estruturais.

Cada ação deve possuir responsável, prazo, recurso, indicador e forma de verificação. Expressões como “redobrar a atenção” não constituem plano mensurável. O NSP acompanha a execução, verifica se houve redução do risco e revisa a medida quando não produzir resultado. A direção deve garantir autoridade e recursos para as correções prioritárias.

3.11 Devolutiva, indicadores e aprendizagem

Os profissionais precisam saber que as notificações geraram análise e melhoria. A devolutiva pode apresentar tendências, fatores e ações sem expor indevidamente pessoas ou pacientes. Quando o notificante não recebe qualquer retorno, pode concluir que comunicar não produz efeito. A aprendizagem institucional exige fechar o ciclo entre ocorrência, análise, ação e reavaliação.

Indicadores podem incluir número de notificações, proporção de quase erros, tempo entre ocorrência e comunicação, percentual de investigações concluídas, ações executadas no prazo e reincidência. Aumento inicial das notificações pode refletir melhoria da cultura, e não piora automática da assistência. Os dados devem ser interpretados junto com gravidade, exposição e qualidade das informações.

4. Estudo de caso

Um paciente foi encaminhado para infiltração no joelho direito. O agendamento indicava joelho esquerdo, e a bandeja foi preparada desse lado. Durante a pausa de segurança, a equipe identificou a divergência e interrompeu o procedimento. Como não houve dano, a liderança sugeriu apenas corrigir a ficha e não notificar. Um profissional comunicou o quase erro ao NSP.

A investigação revelou que o recepcionista havia copiado a lateralidade de consulta anterior, o pedido digital apresentava visualização reduzida e não existia campo obrigatório para o lado. A pausa de segurança evitou o dano. O plano incluiu campo estruturado de lateralidade, bloqueio do agendamento sem informação, conferência do pedido, treinamento e auditoria. A notificação foi essencial porque mostrou uma falha sistêmica que poderia atingir outro paciente.

5. Exercício de aprendizagem

Classifique as ocorrências e indique a primeira providência:

• Muleta com ponteira solta é encontrada antes de ser entregue ao paciente.
• Dose incorreta é preparada, mas a falha é percebida antes da administração.
• Paciente recebe medicamento errado e não apresenta dano identificado.
• Paciente cai na saída e sofre uma nova fratura.
• Evento adverso relacionado à assistência evolui para óbito.

Questão aplicada: escolha uma das ocorrências e descreva cinco fatores contribuintes possíveis, duas barreiras fortes e um indicador de eficácia.

6. Gabarito comentado

• Muleta insegura: circunstância notificável; retirar de uso, segregar e comunicar.
• Dose percebida antes: quase erro; interromper, corrigir, preservar informações e notificar.
• Medicamento errado sem dano: incidente sem dano; avaliar, monitorar, registrar e notificar.
• Queda com fratura: evento adverso; atender, comunicar, registrar, notificar e investigar.
• Evento com óbito: atendimento e comunicação imediatos, notificação ao sistema sanitário em até setenta e duas horas e investigação prioritária.

7. Conclusão

Notificar é transformar risco em informação para prevenção. Circunstâncias notificáveis, quase erros, incidentes sem dano e eventos adversos precisam ser conhecidos pelo serviço. A prioridade permanece o cuidado ao paciente, seguido do registro, da comunicação e da contenção do risco. O profissional relata fatos; o NSP classifica, investiga e coordena a melhoria.

A investigação deve examinar fatores humanos, técnicos, ambientais e organizacionais, evitando conclusões centradas apenas em culpa individual. A eficácia do treinamento será demonstrada quando as notificações forem oportunas e qualificadas, as análises produzirem ações mensuráveis e a clínica conseguir verificar redução do risco. Cumprir prazos sanitários é obrigatório, mas a finalidade principal é impedir a repetição do dano.

Referências do capítulo

Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução da Diretoria Colegiada nº 36, de 25 de julho de 2013. Institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde. Brasília, DF: Anvisa, 2013.

Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Gestão de riscos e investigação de eventos adversos relacionados à assistência à saúde. Brasília, DF: Anvisa, 2017. Caderno 7.

Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Nota Técnica GVIMS/GGTES/Anvisa nº 09/2025: orientações gerais para a notificação de incidentes relacionados à assistência à saúde. Brasília, DF: Anvisa, 2025.

Organização Mundial da Saúde. Patient safety incident reporting and learning systems: technical report and guidance. Geneva: World Health Organization, 2020.

Vincent, Charles; Amalberti, René. Cuidado de saúde mais seguro: estratégias para o cotidiano do cuidado. Rio de Janeiro: Proqualis, 2016.