Resumo do treinamento

Este treinamento orienta os profissionais sobre comunicação clara, completa, oportuna e confirmada durante o atendimento. O conteúdo aborda comunicação verbal e escrita, passagem de informações, ferramenta SBAR, ordens verbais, resultados críticos, orientação ao paciente, registro em prontuário, correção de anotações, confidencialidade, proteção de dados e comunicação de incidentes.

Público-alvo

Médicos, profissionais de enfermagem, fisioterapeutas, técnicos de radiologia, recepcionistas, equipe administrativa, profissionais responsáveis por procedimentos, membros do Núcleo de Segurança do Paciente, gestores, prestadores de serviços, estudantes e demais trabalhadores que produzam, recebam, registrem ou transmitam informações relacionadas ao paciente.

1. Introdução

A continuidade do cuidado depende de informações corretas chegarem à pessoa certa, no momento adequado e por um meio seguro. Quando uma mensagem é incompleta, ambígua, atrasada ou não confirmada, o profissional seguinte pode tomar uma decisão com base em dados insuficientes. Na clínica ortopédica, isso pode produzir troca de lateralidade, repetição de medicamento, perda de resultado crítico, orientação contraditória sobre apoio do membro ou falha no acompanhamento de uma intercorrência.

Comunicação efetiva não significa apenas falar ou escrever. Significa assegurar que a informação foi compreendida e incorporada à conduta. Uma mensagem pode estar tecnicamente correta e ainda assim falhar se for transmitida em ambiente ruidoso, com abreviaturas desconhecidas, sem identificação do paciente ou sem oportunidade para perguntas. A segurança exige padronização, escuta ativa e responsabilidade compartilhada entre emissor e receptor.

A RDC Anvisa nº 36/2013 determina que o Plano de Segurança do Paciente contemple a comunicação efetiva entre profissionais e entre os serviços de saúde. Também inclui mecanismos de identificação e avaliação de não conformidades nos processos e procedimentos realizados. O registro em prontuário é parte dessa comunicação e deve preservar integridade, autenticidade, confidencialidade e disponibilidade conforme a legislação aplicável.

2. O que é este treinamento

É uma capacitação teórica e prática destinada a padronizar a transmissão e o registro das informações assistenciais. Ao final, o participante deverá ser capaz de estruturar uma comunicação objetiva, confirmar mensagens de risco, utilizar a ferramenta SBAR, registrar fatos relevantes com clareza, corrigir anotações sem eliminar a rastreabilidade e proteger os dados pessoais do paciente.

A formação deve contemplar simulações de telefonemas, encaminhamentos, altas, resultados críticos e mudanças de conduta. Os profissionais administrativos precisam compreender limites de acesso e encaminhamento de informações. A equipe assistencial deve praticar comunicação clínica, registros e orientações. O NSP deve acompanhar falhas, quase erros, reclamações, auditorias e indicadores para definir reciclagens específicas.

3. Desenvolvimento

3.1 Elementos da comunicação efetiva

Toda comunicação assistencial deve identificar emissor, receptor e paciente, apresentar a situação de forma objetiva e deixar claro o que se espera como resposta. Informações essenciais incluem nome do paciente, identificadores, condição atual, procedimento realizado, lateralidade, alergias, medicamentos, limitações, intercorrências, providências já adotadas e necessidade de acompanhamento. O nível de detalhe deve ser suficiente para a tarefa, sem excesso que oculte o dado principal.

O emissor organiza a mensagem e evita termos vagos como “ele está pior” ou “faça o de sempre”. O receptor escuta sem interromper, esclarece dúvidas e repete os pontos críticos quando houver risco. Ao final, ambos confirmam responsabilidades, prazo e forma de retorno. Em situações urgentes, a objetividade deve aumentar, mas nenhuma informação essencial pode ser omitida.

3.2 Comunicação verbal e confirmação de entendimento

Informações verbais são frequentes no atendimento, mas apresentam risco de esquecimento ou interpretação incorreta. Nomes de medicamentos, doses, números, resultados, horários e lateralidade devem ser pronunciados claramente. Quando apropriado, o receptor anota a mensagem, repete integralmente e aguarda a confirmação do emissor. Esse processo é conhecido como leitura de retorno ou read-back.

A confirmação deve reproduzir o conteúdo, e não apenas utilizar expressões como “entendi” ou “está certo”. Em ambiente com ruído, interrupções ou falha de conexão, a equipe deve interromper a transmissão e restabelecer condições adequadas. Informações relevantes recebidas verbalmente precisam ser registradas no prontuário pelo profissional responsável, conforme as atribuições e o protocolo institucional.

3.3 Ordens verbais e telefônicas

Ordens verbais ou telefônicas devem ser restritas às situações previstas nas normas profissionais e no protocolo da clínica. Quando utilizadas, o receptor identifica paciente e prescritor, registra data, horário e conteúdo, realiza leitura de retorno e obtém confirmação. O responsável deve formalizar a ordem no prontuário dentro do fluxo estabelecido. Não é seguro transmitir prescrição por recado informal ou mensagem sem controle institucional.

Diante de conteúdo incompleto, dose incompatível, abreviatura ambígua ou dúvida sobre o paciente, o profissional não executa a ordem até o esclarecimento. A urgência clínica exige resposta rápida, mas não autoriza adivinhação. O NSP deve revisar ocorrências relacionadas a ordens verbais e verificar se o recurso está sendo utilizado além das situações justificadas.

3.4 Ferramenta SBAR

A ferramenta SBAR organiza a comunicação em quatro blocos: situação, breve histórico, avaliação e recomendação. Ela é útil em transferências, encaminhamentos, telefonemas e comunicação de alteração clínica. O método reduz omissões porque orienta o profissional a apresentar primeiro o problema atual, fornecer apenas o contexto necessário, explicar sua avaliação e declarar a providência solicitada.

O SBAR não substitui o raciocínio clínico nem o registro completo. O conteúdo precisa ser adaptado à função de quem comunica e aos dados disponíveis. Profissionais que não realizam diagnóstico devem descrever sinais, sintomas, medidas e observações dentro de sua competência. A recomendação pode ser um pedido de avaliação, orientação, comparecimento ou definição de conduta.

Tabela 8: Aplicação da ferramenta SBAR na clínica ortopédica

Fonte: elaboração institucional com base em protocolos de comunicação efetiva utilizados em serviços de saúde.

3.5 Resultados críticos e alterações clínicas

A clínica deve definir quais resultados e alterações exigem comunicação imediata, quem comunica, quem recebe, em qual prazo e como documentar. Um resultado crítico não pode permanecer apenas no sistema ou em papel aguardando consulta futura. O profissional que identifica a situação aciona o responsável conforme o fluxo e confirma que a informação foi recebida.

O registro deve conter data, horário, resultado ou alteração, profissional comunicado, resposta e conduta adotada. Quando não houver retorno, o fluxo de escalonamento precisa indicar o próximo contato. Em ortopedia, achados de imagem, sinais de comprometimento neurovascular, reação medicamentosa ou piora súbita após procedimento podem exigir comunicação prioritária conforme avaliação clínica.

3.6 Transições, encaminhamentos e alta

As transições são pontos vulneráveis porque mudam o responsável pelo cuidado. No encaminhamento para outro serviço, a equipe transmite identificação, hipótese ou diagnóstico, procedimento realizado, lateralidade, medicamentos administrados, alergias, condição atual, limitações, exames, riscos e motivo do encaminhamento. O documento acompanha o paciente por meio seguro e deve corresponder ao relato verbal.

Na alta ambulatorial, orientações precisam ser escritas e explicadas. O profissional informa cuidados com gesso, órtese ou ferida, apoio permitido, uso de medicamentos, sinais de alerta, retorno e canais institucionais. Em seguida, verifica a compreensão por meio de perguntas abertas ou solicitação para que o paciente explique com suas palavras. Entregar um papel sem confirmar entendimento não comprova comunicação efetiva.

3.7 Registro seguro em prontuário

O prontuário deve refletir o cuidado prestado e permitir continuidade, rastreabilidade e avaliação. As anotações precisam ser legíveis, cronológicas, objetivas, identificadas, datadas e registradas no momento adequado. Devem conter avaliação, decisões, procedimentos, lateralidade, materiais relevantes, orientações, respostas do paciente, intercorrências e providências. Expressões genéricas como “sem alterações” são insuficientes quando o contexto exige dados específicos.

O registro não deve conter acusações, julgamentos pessoais, ironias ou informações sem relação com o cuidado. Informações relatadas devem ser diferenciadas de observações do profissional. Não se deve copiar conteúdo anterior sem verificar se permanece válido. A duplicação automática pode manter alergias, exame físico ou condutas desatualizadas e gerar falsa impressão de nova avaliação.

3.8 Correções, abreviaturas e rastreabilidade

Erros no registro precisam ser corrigidos sem apagar, rasurar ou ocultar a informação original. Em papel, utiliza-se o método previsto institucionalmente, preservando leitura, data e identificação da correção. Em sistema eletrônico, a retificação deve manter histórico de auditoria. Não é permitido compartilhar senhas ou registrar em nome de outro profissional.

A clínica deve manter lista de abreviaturas permitidas e proibidas. Siglas com múltiplos significados, símbolos de dose e abreviações de lateralidade podem provocar erros. Quando não houver padronização conhecida pelo receptor, a palavra deve ser escrita por extenso. A clareza é mais importante do que a economia de caracteres.

3.9 Confidencialidade e proteção de dados

Dados de saúde são dados pessoais sensíveis e exigem proteção reforçada. O acesso deve ocorrer somente quando necessário para a função e conforme autorização institucional. Prontuários não podem permanecer abertos em balcões, telas visíveis ao público ou dispositivos pessoais sem controle. Conversas sobre pacientes devem ocorrer em local e volume compatíveis com o sigilo.

A Lei nº 13.787/2018 exige integridade, autenticidade e confidencialidade na digitalização e utilização de sistemas informatizados de prontuário. A Lei Geral de Proteção de Dados disciplina o tratamento de dados pessoais em meios físicos e digitais. Envio de informações, fotografias ou exames por aplicativos não autorizados expõe o paciente e a instituição. Suspeitas de acesso indevido, perda ou compartilhamento incorreto devem ser comunicadas pelo fluxo de segurança e proteção de dados.

3.10 Comunicação de incidentes e monitoramento

Incidentes devem ser comunicados com linguagem objetiva, separando fatos conhecidos de interpretações. O registro assistencial descreve condição e cuidado; a notificação interna alimenta a análise de risco. Um documento não substitui o outro. A equipe não deve ocultar informação, alterar horário ou combinar versões. O paciente deve receber comunicação conforme a avaliação institucional, as responsabilidades profissionais e os princípios de transparência e respeito.

O NSP pode acompanhar completude dos registros, adesão ao SBAR, confirmação de ordens verbais, tempo de comunicação de resultados críticos, falhas de encaminhamento e incidentes associados à comunicação. Auditorias precisam avaliar qualidade e coerência, não apenas presença de campos preenchidos. Os resultados orientam ajustes de formulário, treinamento, supervisão e tecnologia.

4. Estudo de caso

Após colocação de gesso em um paciente com fratura de punho, a profissional observou dedos frios e redução da sensibilidade. Telefonou ao médico e disse apenas que o paciente estava “um pouco desconfortável”. O médico, atendendo em outra sala, orientou que aguardasse. A alteração não foi registrada. Trinta minutos depois, outro profissional encontrou piora do edema e não sabia que já havia ocorrido contato anterior.

A comunicação inicial foi vaga e não apresentou gravidade, avaliação ou pedido objetivo. Utilizando SBAR, deveriam ter sido informados identidade, procedimento recente, sinais neurovasculares observados, evolução e necessidade de avaliação imediata. O receptor deveria repetir e confirmar a conduta. A observação, o horário do contato, a resposta e as medidas adotadas precisavam constar no prontuário. O caso deve ser notificado para análise da comunicação, do fluxo de escalonamento e da supervisão após imobilização.

5. Exercício de aprendizagem

Identifique a falha e a conduta segura em cada situação:

• Profissional registra “paciente bem” sem descrever avaliação ou orientação.
• Dose de medicamento é recebida por telefone e executada sem leitura de retorno.
• Resultado crítico permanece na impressora porque o médico está ocupado.
• Foto de ferida é enviada por aplicativo pessoal sem autorização institucional.
• Paciente recebe orientação de alta, mas não consegue explicar como cuidar do gesso.

Questão aplicada: redija um SBAR para encaminhar um paciente que apresentou queda, dor intensa no quadril e dificuldade para apoiar o membro após o atendimento.

6. Gabarito comentado

• Registro genérico: descrever avaliação, achados, conduta, orientação e resposta de forma objetiva.
• Ordem sem confirmação: interromper, anotar, repetir integralmente, obter confirmação e registrar conforme o protocolo.
• Resultado crítico sem comunicação: acionar imediatamente o responsável e utilizar o escalonamento se não houver retorno.
• Envio por aplicativo pessoal: utilizar somente canal institucional autorizado e comunicar eventual exposição de dados.
• Orientação não compreendida: explicar novamente com outra estratégia e confirmar o entendimento antes da saída.

7. Conclusão

Comunicação efetiva é aquela que produz compreensão verificável e conduz à ação correta. Identificação do paciente, mensagem estruturada, confirmação de dados críticos, SBAR, escalonamento e participação do paciente reduzem falhas nas transições e nas situações urgentes. A pressa não elimina a necessidade de clareza.

O registro seguro preserva a continuidade do cuidado e a rastreabilidade. Deve ser objetivo, oportuno, identificado, protegido e coerente com a assistência prestada. O treinamento será efetivo quando a equipe comunicar alterações de modo completo, confirmar mensagens de risco, documentar decisões e proteger os dados. O NSP deve monitorar a prática e transformar falhas de comunicação em ações mensuráveis de melhoria.

Referências do capítulo

Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução da Diretoria Colegiada nº 36, de 25 de julho de 2013. Institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde. Brasília, DF: Anvisa, 2013.

Brasil. Lei nº 13.709, de 14 de agosto de 2018. Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais. Brasília, DF: Presidência da República, 2018.

Brasil. Lei nº 13.787, de 27 de dezembro de 2018. Dispõe sobre a digitalização e a utilização de sistemas informatizados para a guarda, o armazenamento e o manuseio de prontuário de paciente. Brasília, DF: Presidência da República, 2018.

Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares. Comunicação efetiva para a segurança do paciente. Fortaleza: Maternidade Escola Assis Chateaubriand, 2019.

Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal. Segurança do paciente: comunicação efetiva. Brasília, DF: SES-DF, [s. d.].