Aula 7 – DEA E DESFIBRILAÇÃO NO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR

Conteúdo da aula

A desfibrilação é uma intervenção fundamental no atendimento à parada cardiorrespiratória quando o paciente apresenta determinados ritmos cardíacos passíveis de choque. No atendimento pré-hospitalar, o reconhecimento rápido da parada, o início imediato da ressuscitação cardiopulmonar, a realização de compressões torácicas de alta qualidade e a utilização precoce do desfibrilador constituem componentes essenciais da assistência. O Desfibrilador Externo Automático, conhecido pela sigla DEA, permite que profissionais capacitados realizem a desfibrilação de maneira padronizada. O aparelho analisa o ritmo cardíaco e determina se existe indicação de choque. Por essa característica, sua utilização faz parte do Suporte Básico de Vida e pode ser realizada por profissionais treinados, incluindo integrantes da equipe de enfermagem, conforme os protocolos aplicáveis. Já o desfibrilador manual exige interpretação do ritmo, seleção adequada da energia e execução do procedimento por profissional habilitado, de acordo com suas competências legais, capacitação e protocolos do serviço. No âmbito da equipe de enfermagem, as normas profissionais devem ser observadas rigorosamente. 7.1 O que é a desfibrilação A desfibrilação consiste na aplicação de uma corrente elétrica através do tórax com o objetivo de interromper determinadas atividades elétricas cardíacas desorganizadas e possibilitar que a atividade elétrica cardíaca organizada possa ser restabelecida. É importante compreender que o choque não é indicado em todas as paradas cardiorrespiratórias. Os ritmos relacionados à PCR são divididos, para fins de ressuscitação, em chocáveis e não chocáveis. Os principais ritmos chocáveis são a fibrilação ventricular, FV, e a taquicardia ventricular sem pulso, TVSP. Assistolia e atividade elétrica sem pulso, AESP, não são tratadas com desfibrilação. Nessas situações, devem ser mantidas as medidas de ressuscitação previstas nos protocolos e investigadas possíveis causas reversíveis. 7.2 Fibrilação ventricular Na fibrilação ventricular ocorre atividade elétrica ventricular desorganizada, incapaz de produzir contrações cardíacas eficazes. Consequentemente, não existe débito cardíaco efetivo capaz de manter a circulação. O paciente encontra-se em parada cardiorrespiratória e necessita de RCP imediata e desfibrilação tão precocemente quanto possível. Quanto maior o atraso para o reconhecimento e tratamento de um ritmo chocável, menor tende a ser a possibilidade de sucesso da ressuscitação. Por isso, enquanto o desfibrilador é preparado, as compressões torácicas devem ser mantidas sempre que possível. 7.3 Taquicardia ventricular sem pulso A taquicardia ventricular caracteriza-se por atividade elétrica ventricular rápida. Quando não existe pulso associado, o quadro é tratado como parada cardiorrespiratória. A taquicardia ventricular sem pulso é um ritmo chocável. É fundamental diferenciar essa situação de uma taquicardia ventricular em paciente que ainda apresenta circulação. A presença ou ausência de pulso e sinais de circulação modifica a abordagem. Diante de um paciente inconsciente, sem respiração normal e sem pulso central detectável pelo profissional habilitado dentro do período recomendado pelo protocolo, devem ser iniciadas as medidas de ressuscitação. 7.4 Funcionamento do DEA O DEA possui sistema eletrônico capaz de analisar o ritmo cardíaco por meio dos eletrodos colocados no tórax. Após ser ligado, o equipamento fornece comandos visuais e/ou sonoros orientando o profissional. De maneira geral, a sequência envolve ligar o equipamento, expor o tórax, posicionar corretamente os eletrodos e permitir que o DEA analise o ritmo. Durante a análise, ninguém deve tocar no paciente. Quando o aparelho identifica um ritmo chocável, orienta a aplicação do choque. Dependendo do modelo, a descarga pode exigir que o operador pressione um botão. Após a aplicação do choque, as compressões torácicas devem ser retomadas imediatamente conforme o protocolo de ressuscitação. 7.5 Posicionamento dos eletrodos Os eletrodos adesivos devem ser colocados conforme indicação apresentada no próprio material e orientação do fabricante. O tórax precisa estar suficientemente exposto para permitir aderência adequada. Quando houver umidade excessiva no local onde os eletrodos serão posicionados, deve-se secar rapidamente a região. Pelos corporais muito abundantes podem, em situações específicas, prejudicar a aderência dos eletrodos. A equipe deve resolver o problema rapidamente utilizando os recursos disponíveis, evitando atrasos desnecessários na desfibrilação. Os eletrodos não devem ser posicionados diretamente sobre dispositivos implantados perceptíveis sob a pele. Também é necessário observar adesivos medicamentosos existentes na região prevista para colocação dos eletrodos e seguir os cuidados recomendados pelos protocolos. 7.6 Segurança durante o choque A segurança constitui requisito indispensável. Antes da análise e principalmente antes da descarga elétrica, é necessário assegurar que ninguém esteja tocando no paciente. O profissional responsável deve comunicar claramente que todos precisam se afastar. Antes de liberar o choque, realiza-se uma verificação visual rápida para confirmar que profissionais, familiares ou outras pessoas não estão em contato com a vítima. Também devem ser observadas condições ambientais que possam interferir na segurança do procedimento. O oxigênio exige atenção específica, devendo ser manejado conforme as recomendações de segurança durante a desfibrilação, evitando situações que aumentem risco de combustão. 7.7 DEA associado à RCP O DEA não substitui a ressuscitação cardiopulmonar. Ele integra a cadeia de atendimento. Enquanto o aparelho é solicitado e preparado, as compressões devem continuar. Quando possível, a colocação dos eletrodos deve ser organizada de maneira a produzir o menor número possível de interrupções. A pausa para análise precisa ser breve. Após o choque, não se deve permanecer longos períodos tentando verificar imediatamente se houve resposta. A RCP é retomada de acordo com o protocolo. Depois do período estabelecido, o equipamento realiza nova análise e informa se existe indicação de novo choque. Essa sequência continua conforme o algoritmo de ressuscitação e a condição do paciente. 7.8 Desfibrilador manual Diferentemente do DEA, o desfibrilador manual não assume integralmente a decisão sobre o ritmo e a energia da mesma maneira que um equipamento automático. Seu uso exige conhecimento específico para reconhecimento do ritmo, operação do equipamento e realização segura da descarga. No atendimento avançado, o desfibrilador também pode integrar equipamentos com funções adicionais de monitorização. No âmbito da enfermagem, a utilização do desfibrilador manual deve observar as normas do Conselho Federal de Enfermagem, a competência profissional, a capacitação específica e os protocolos institucionais. A atuação em emergência não elimina esses requisitos. 7.9 Atuação do técnico de enfermagem O técnico de enfermagem capacitado pode participar ativamente do atendimento à PCR e utilizar o DEA dentro do Suporte Básico de Vida, conforme protocolos. Entre suas ações estão realização de compressões torácicas, auxílio na ventilação, preparação e colocação dos eletrodos, operação do DEA, organização de materiais e assistência à equipe. O técnico deve seguir os comandos do equipamento e os protocolos de ressuscitação. No âmbito da enfermagem, procedimentos de maior complexidade e aqueles definidos normativamente como privativos do enfermeiro não devem ser assumidos pelo técnico. Conhecer esses limites constitui parte da segurança profissional e assistencial. 7.10 Atuação do enfermeiro O enfermeiro possui participação fundamental na ressuscitação cardiopulmonar e na desfibrilação. Além das ações relacionadas ao Suporte Básico de Vida, sua atuação inclui cuidados diretos aos pacientes graves e procedimentos de maior complexidade compatíveis com sua competência profissional. A Resolução Cofen nº 641/2020 estabelece disposições relacionadas à utilização de dispositivos extraglóticos e outros procedimentos para acesso às vias aéreas pela equipe de enfermagem em situações específicas. Já a atuação do enfermeiro em procedimentos relacionados à desfibrilação deve seguir as normas profissionais aplicáveis, capacitação e protocolos institucionais. Quando houver equipe médica presente, as atividades são distribuídas conforme o modelo assistencial e os protocolos do serviço. 7.11 Cuidados após o choque A aplicação do choque não encerra o atendimento. Depois da desfibrilação, a RCP deve ser retomada conforme o algoritmo utilizado. A equipe continua realizando compressões de qualidade, ventilação adequada e demais intervenções indicadas. Se ocorrer retorno da circulação espontânea, inicia-se imediatamente a assistência pós-parada. Devem ser reavaliadas vias aéreas, respiração, oxigenação, circulação, pressão arterial e condição neurológica. O paciente permanece sob monitorização contínua porque existe risco de nova instabilidade. 7.12 Erros que devem ser evitados Alguns comportamentos podem reduzir a qualidade da ressuscitação. Entre eles estão interromper excessivamente as compressões para preparar o desfibrilador, atrasar a colocação dos eletrodos, tocar no paciente durante a análise, não verificar a segurança antes do choque e permanecer tempo excessivo sem realizar compressões após uma descarga. Outro erro é acreditar que todo paciente em PCR necessita de choque. A desfibrilação somente é utilizada nos ritmos para os quais existe indicação. Quando o ritmo não é chocável, a equipe mantém a ressuscitação e segue o algoritmo correspondente. 7.13 Integração entre desfibrilação e trabalho em equipe Uma desfibrilação eficiente depende de organização. Enquanto um profissional mantém as compressões, outro prepara o DEA ou desfibrilador. Outro integrante pode cuidar da ventilação e dos demais recursos necessários. No momento da análise e do choque, a comunicação precisa ser clara. Essa divisão reduz interrupções e favorece a continuidade da ressuscitação. O DEA e o desfibrilador manual são, portanto, ferramentas fundamentais no tratamento dos ritmos chocáveis da parada cardiorrespiratória. A tecnologia, entretanto, somente produz benefício quando integrada ao reconhecimento rápido da PCR, RCP de alta qualidade e utilização correta do equipamento. No atendimento pré-hospitalar, a prioridade deve ser reduzir o intervalo entre reconhecimento da parada, início das compressões e desfibrilação quando indicada. O técnico de enfermagem capacitado participa da RCP e pode utilizar o DEA dentro dos protocolos de Suporte Básico de Vida. O enfermeiro participa dessas mesmas medidas e exerce as competências de maior complexidade que lhe são legalmente atribuídas. Assim, desfibrilar não significa apenas aplicar uma descarga elétrica. Significa reconhecer corretamente a indicação, preparar o equipamento sem comprometer as compressões, garantir segurança, aplicar o choque quando indicado e retomar imediatamente a ressuscitação. Essa sequência organizada é fundamental para a qualidade da assistência à parada cardiorrespiratória no ambiente pré-hospitalar

Referências essenciais da aula

American Heart Association. Basic Life Support e Advanced Cardiovascular Life Support, 2020; Ministério da Saúde, protocolos de urgência.