Aula 49 – Afogamento

Conteúdo da aula

O afogamento é uma emergência causada pelo comprometimento respiratório decorrente de submersão ou imersão em líquido. A evolução pode variar desde quadros em que a pessoa é resgatada consciente e respirando até situações de insuficiência respiratória grave e parada cardiorrespiratória. No atendimento pré-hospitalar, o reconhecimento rápido da hipóxia e o estabelecimento precoce de ventilação e oxigenação adequadas são fundamentais. Diferentemente de muitas paradas cardíacas de origem primariamente cardiovascular, no afogamento a parada cardiorrespiratória geralmente ocorre como consequência da hipóxia. Por esse motivo, a ventilação possui importância central na ressuscitação dessas vítimas. 49.1 Segurança da cena e resgate Antes de iniciar o atendimento, deve-se garantir a segurança dos profissionais e das demais pessoas envolvidas. O socorrista não deve entrar na água sem treinamento, equipamentos e condições adequadas para realizar salvamento aquático. Tentativas improvisadas de resgate podem transformar uma ocorrência com uma vítima em uma ocorrência com várias vítimas. Quando possível, devem ser utilizados recursos que permitam alcançar a pessoa sem entrada direta na água, como dispositivos de flutuação e equipamentos específicos de salvamento. O resgate aquático propriamente dito deve ser realizado preferencialmente por profissionais capacitados. Após a retirada da água, inicia-se imediatamente a avaliação clínica. 49.2 Avaliação inicial A primeira avaliação deve determinar responsividade, respiração e circulação conforme protocolo de suporte básico de vida. Em vítima consciente, devem ser observados padrão respiratório, frequência respiratória, saturação periférica de oxigênio, frequência cardíaca, pressão arterial, temperatura e nível de consciência. Tosse persistente, dificuldade respiratória, cianose, redução da saturação, alteração da consciência e sinais de exaustão indicam maior comprometimento. Quando a vítima estiver inconsciente e não respirar normalmente, devem ser iniciadas imediatamente as medidas de ressuscitação. 49.3 Fisiopatologia do afogamento Durante o afogamento, a impossibilidade de realizar trocas gasosas adequadas provoca redução progressiva do oxigênio disponível para os tecidos. Inicialmente, a pessoa pode prender voluntariamente a respiração. Com o aumento da necessidade respiratória, ocorre entrada de líquido nas vias aéreas em muitos casos. A hipóxia progressiva compromete cérebro, coração e demais órgãos. Sem reversão, pode ocorrer perda da consciência, bradicardia e parada cardíaca. Portanto, a prioridade do atendimento é corrigir o comprometimento da oxigenação e ventilação o mais rapidamente possível. 49.4 Ventilação A ventilação possui importância particular na ressuscitação relacionada ao afogamento. Após retirada da vítima da água, se ela estiver inconsciente e sem respiração normal, a equipe treinada deve iniciar suporte ventilatório e ressuscitação conforme as diretrizes específicas para afogamento. Quando houver equipamento disponível, a ventilação com bolsa-válvula-máscara pode ser realizada com oxigênio suplementar. A máscara deve apresentar vedação adequada, e cada ventilação deve produzir elevação visível do tórax. Ventilação excessiva deve ser evitada. 49.5 Ressuscitação cardiopulmonar Quando a vítima não apresenta sinais de circulação conforme avaliação prevista no protocolo, deve-se iniciar RCP. As compressões torácicas devem ser realizadas com alta qualidade. No adulto, a frequência recomendada é de 100 a 120 compressões por minuto, permitindo retorno completo do tórax após cada compressão. Como a parada decorrente do afogamento possui importante componente hipóxico, a associação entre compressões e ventilações é fundamental. A equipe deve reduzir ao mínimo as interrupções das compressões. O desfibrilador externo automático ou monitor-desfibrilador deve ser utilizado assim que estiver disponível. A presença de água não impede a desfibrilação, mas o tórax deve ser rapidamente seco antes da colocação dos eletrodos. 49.6 Água nas vias aéreas Não devem ser realizadas manobras destinadas a “retirar a água dos pulmões”, como comprimir o abdome ou manter a vítima com a cabeça para baixo. Essas práticas atrasam ventilação e compressões e podem aumentar o risco de regurgitação e broncoaspiração. Se houver material visível obstruindo a boca, ele pode ser retirado cuidadosamente. Aspiração das vias aéreas pode ser necessária quando secreções ou conteúdo dificultam a ventilação, mas não deve atrasar intervenções essenciais. 49.7 Vômitos e broncoaspiração Vômitos podem ocorrer durante a ressuscitação de vítimas de afogamento. Quando houver regurgitação, a equipe deve proteger as vias aéreas e remover o conteúdo que esteja impedindo ventilação adequada. A aspiração deve estar disponível sempre que possível. O atendimento deve ser retomado rapidamente após o manejo das vias aéreas. Não se deve interromper prolongadamente a ressuscitação para realizar procedimentos de limpeza que não sejam essenciais à ventilação. 49.8 Oxigenoterapia Vítimas que respiram espontaneamente, mas apresentam hipoxemia ou dificuldade respiratória, podem necessitar de oxigênio suplementar. A concentração e o dispositivo devem ser definidos conforme condição clínica, saturação e protocolo assistencial. Pacientes com comprometimento respiratório importante necessitam de monitorização contínua. A melhora da coloração ou da consciência não substitui a avaliação objetiva da respiração e oxigenação quando os recursos estão disponíveis. 49.9 Hipotermia associada A exposição prolongada à água, principalmente quando fria, pode provocar hipotermia. Roupas molhadas devem ser retiradas quando isso puder ser realizado com segurança, protegendo a vítima contra novas perdas térmicas. Cobertores e outros métodos de aquecimento devem ser utilizados conforme a gravidade. A vítima deve ser manipulada cuidadosamente, especialmente quando existe hipotermia importante. A temperatura corporal deve ser avaliada quando houver equipamento adequado. O manejo da parada cardíaca associada à hipotermia possui particularidades e deve seguir protocolos específicos. 49.10 Suspeita de trauma Afogamento pode estar associado a trauma, principalmente em mergulhos, acidentes com embarcações, quedas e esportes aquáticos. A possibilidade de lesão cervical deve ser considerada quando o mecanismo for compatível. Entretanto, imobilização cervical não deve ser realizada rotineiramente em todas as vítimas de afogamento. Quando houver necessidade de ressuscitação, a prioridade permanece a manutenção das vias aéreas, ventilação e circulação. A suspeita de trauma deve ser integrada ao atendimento sem atrasar intervenções vitais. 49.11 Afogamento em crianças Crianças apresentam risco particular em piscinas, rios, lagos, reservatórios e outros ambientes aquáticos. A deterioração também ocorre predominantemente por hipóxia. A ressuscitação deve seguir protocolos pediátricos, considerando idade, tamanho corporal e equipamentos apropriados. A ventilação precoce possui especial importância. Mesmo pequenas quantidades de água representam risco para crianças pequenas, reforçando a importância da prevenção e supervisão contínua em ambientes aquáticos. 49.12 Alteração do nível de consciência Hipóxia pode produzir agitação, confusão, sonolência, convulsões e coma. A avaliação neurológica deve ser repetida durante todo o atendimento. Quando indicado, a glicemia capilar pode auxiliar na identificação de alterações metabólicas associadas ou diagnósticos diferenciais. Uma melhora inicial do nível de consciência não elimina a necessidade de acompanhar a função respiratória. 49.13 Complicações respiratórias Após o resgate, algumas vítimas podem continuar apresentando tosse, dispneia, hipoxemia e alterações pulmonares decorrentes da aspiração. A condição respiratória pode exigir suporte e avaliação hospitalar. O termo “afogamento secundário”, historicamente utilizado para descrever deterioração respiratória posterior, não corresponde à terminologia moderna recomendada. O quadro deve ser compreendido como evolução das consequências pulmonares do próprio episódio de afogamento. Pacientes sintomáticos necessitam de avaliação médica apropriada. 49.14 Água doce e água salgada No atendimento pré-hospitalar, a distinção entre afogamento em água doce e salgada não modifica as prioridades fundamentais da ressuscitação. Em ambos os casos, o problema central é a hipóxia. A equipe não deve perder tempo tentando estabelecer tratamentos diferentes com base apenas no tipo de água. As prioridades continuam sendo ventilação, oxigenação, circulação e tratamento das complicações. 49.15 Atuação do enfermeiro O enfermeiro deve realizar avaliação sistematizada, identificar insuficiência respiratória e organizar as prioridades do atendimento. Dentro de suas competências e protocolos, participa da ventilação, oxigenoterapia, monitorização, obtenção de acesso vascular, administração dos medicamentos indicados e ressuscitação cardiopulmonar. Também deve avaliar sinais de hipotermia, trauma associado e evolução neurológica. Informações sobre tempo estimado de submersão, condições do resgate e intervenções realizadas devem ser registradas quando disponíveis. 49.16 Atuação do técnico de enfermagem O técnico de enfermagem participa das compressões torácicas, ventilação, oxigenoterapia, monitorização, preparação de materiais e administração de medicamentos dentro de suas competências. Deve auxiliar na retirada de roupas molhadas, prevenção da perda de calor e preparação dos equipamentos necessários. Alterações respiratórias, cardiovasculares ou neurológicas devem ser comunicadas imediatamente. 49.17 Transporte Durante o transporte, devem ser reavaliados vias aéreas, respiração, circulação, saturação, nível de consciência e temperatura quando indicado. Pacientes que necessitaram de ressuscitação ou apresentaram comprometimento respiratório devem receber avaliação hospitalar. A unidade receptora deve ser informada sobre circunstâncias do afogamento, tempo estimado de submersão quando conhecido, condição inicial, necessidade de RCP, oxigenação, ventilação, desfibrilação e resposta às intervenções. 49.18 Prevenção Grande parte dos afogamentos pode ser prevenida. Medidas importantes incluem supervisão constante de crianças, instalação de barreiras adequadas ao redor de piscinas, utilização de coletes salva-vidas apropriados em atividades aquáticas e prevenção do consumo de álcool associado à natação ou condução de embarcações. Aprender técnicas de natação e ressuscitação cardiopulmonar também pode contribuir para redução de mortes. 49.19 Considerações finais O afogamento é essencialmente uma emergência respiratória causada pela submersão ou imersão em líquido. A hipóxia constitui o principal mecanismo responsável pela deterioração clínica e pela parada cardiorrespiratória. Após um resgate seguro, a avaliação deve ser imediata. Vítimas que não respiram normalmente necessitam de ventilação e, quando indicada, ressuscitação cardiopulmonar. Não devem ser realizadas manobras para tentar expulsar água dos pulmões, pois atrasam intervenções eficazes. Oxigenação, ventilação, compressões de alta qualidade quando necessárias, desfibrilação nos ritmos indicados, prevenção da hipotermia e reconhecimento de trauma associado constituem os principais componentes do atendimento. Enfermeiros e técnicos de enfermagem possuem papel fundamental na ressuscitação, monitorização e transporte. O atendimento organizado e a correção precoce da hipóxia são determinantes para aumentar a possibilidade de recuperação e reduzir complicações neurológicas e respiratórias após o afogamento.

Referências essenciais da aula

Ministério da Saúde; Portaria GM/MS nº 2.048/2002; referências bibliográficas da apostila-base.