Aula 46 – Atendimento ao Paciente com Risco de Suicídio

Conteúdo da aula

O atendimento ao paciente com risco de suicídio constitui uma situação de alta complexidade no contexto pré-hospitalar. A equipe precisa considerar simultaneamente segurança, avaliação clínica, sofrimento psíquico, capacidade de tomada de decisão e possibilidade de comportamento autolesivo. A abordagem deve ser realizada sem julgamentos, confrontos ou atitudes punitivas, priorizando a preservação da vida e o encaminhamento para avaliação especializada. O comportamento suicida pode envolver pensamentos sobre morte, ideação suicida, planejamento, preparação para o ato, tentativa de suicídio e comportamentos autolesivos. Esses fenômenos não são equivalentes e precisam ser avaliados individualmente. Uma pessoa pode apresentar pensamentos sobre morrer sem possuir planejamento imediato, enquanto outra pode apresentar intenção definida e acesso aos meios para executar o ato. No atendimento de emergência, não cabe à equipe simplesmente determinar se o paciente “quer ou não quer morrer”. É necessário realizar uma avaliação estruturada do risco e das condições clínicas e ambientais. 46.1 Segurança da cena Antes da aproximação, a equipe deve verificar se o ambiente apresenta riscos. Armas, medicamentos, substâncias tóxicas, locais elevados, trânsito, fogo, eletricidade e outros perigos precisam ser considerados. Quando houver ameaça ativa ou presença de arma, a aproximação deve respeitar os protocolos de segurança e pode exigir apoio dos órgãos competentes. A equipe não deve colocar-se desnecessariamente em risco para estabelecer contato imediato. Quando o paciente estiver em local de difícil acesso ou situação que envolva risco de queda, afogamento ou outra ameaça ambiental, devem ser acionados recursos apropriados. 46.2 Avaliação clínica inicial Após garantir condições seguras, realiza-se avaliação das vias aéreas, respiração, circulação e estado neurológico. Essa etapa é particularmente importante quando ocorreu tentativa de suicídio por intoxicação, trauma, enforcamento, queda, ferimentos, queimaduras ou outros mecanismos. Devem ser avaliados pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória, saturação periférica de oxigênio, nível de consciência e glicemia quando indicada. O tratamento das condições potencialmente fatais possui prioridade sobre a avaliação psiquiátrica detalhada. Um paciente com intoxicação ou trauma grave necessita inicialmente de estabilização clínica. 46.3 Abordagem inicial O contato deve ocorrer de maneira calma e objetiva. O profissional deve identificar-se e explicar sua função. Quando possível, deve-se reduzir a quantidade de pessoas ao redor e diminuir estímulos ambientais. A comunicação deve evitar críticas, ameaças, julgamentos morais ou religiosos e frases que minimizem o sofrimento apresentado. Perguntar diretamente sobre suicídio não induz uma pessoa a tentar suicídio. Perguntas claras são importantes para compreender o risco existente. Pode-se perguntar se a pessoa está pensando em morrer, se pensou em provocar a própria morte e se imaginou como faria isso. 46.4 Avaliação da ideação suicida A avaliação deve identificar a presença de pensamentos relacionados à própria morte. É importante diferenciar pensamentos inespecíficos, como desejar não acordar, de pensamentos ativos sobre provocar a própria morte. A frequência, intensidade e persistência desses pensamentos também devem ser investigadas. O profissional pode perguntar há quanto tempo esses pensamentos estão presentes, se estão ocorrendo naquele momento e se aumentaram recentemente. Respostas afirmativas não devem provocar reações de surpresa ou julgamento. O objetivo é compreender a situação e organizar medidas de segurança. 46.5 Planejamento e intenção A existência de um plano suicida aumenta a preocupação clínica, especialmente quando ele é específico e pode ser executado. A equipe deve investigar se o paciente pensou em como, quando ou onde realizaria o ato. Também é necessário verificar se existe intenção atual de colocar o plano em prática. Planejamento e intenção não são exatamente a mesma coisa. Uma pessoa pode ter imaginado determinado método sem intenção imediata, enquanto outra pode apresentar decisão atual de executar o plano. Quanto maior a especificidade, preparação e intenção, maior a necessidade de medidas imediatas de proteção. 46.6 Acesso aos meios Deve-se investigar se o paciente possui acesso ao meio considerado para a tentativa. Medicamentos, armas, substâncias tóxicas e outros meios podem estar disponíveis no ambiente. Quando for seguro e permitido pelo protocolo, medidas devem ser adotadas para impedir acesso imediato a esses meios. Objetos potencialmente perigosos encontrados durante o atendimento devem ser manejados conforme normas de segurança e, quando aplicável, com participação das autoridades competentes. A equipe não deve manipular armas de maneira improvisada. 46.7 Tentativas anteriores Histórico de tentativa de suicídio constitui informação importante na avaliação. Deve-se perguntar se ocorreram episódios anteriores, aproximadamente quando aconteceram e qual foi sua gravidade. Também é relevante verificar se houve atendimento hospitalar anterior e se existe acompanhamento em saúde mental. Tentativas recentes, repetidas ou associadas a métodos de elevada letalidade aumentam a preocupação e precisam ser comunicadas à equipe receptora. 46.8 Fatores que podem aumentar o risco Diversas circunstâncias podem estar associadas ao aumento do risco suicida, mas nenhuma deve ser utilizada isoladamente para prever o comportamento de uma pessoa. Entre os aspectos relevantes estão tentativa anterior, intenção atual, planejamento definido, acesso ao meio planejado, intoxicação, agitação intensa, sintomas psicóticos, desesperança grave e determinados acontecimentos recentes. Perdas, conflitos, problemas financeiros ou relacionais e doenças podem fazer parte do contexto. A avaliação deve considerar o conjunto das informações, evitando transformar listas de fatores em instrumentos automáticos de previsão. 46.9 Fatores de proteção Também devem ser identificados elementos capazes de favorecer segurança e continuidade do cuidado. Presença de familiares ou outras pessoas de confiança, vínculo com serviços de saúde, disposição para aceitar atendimento e possibilidade de permanecer em ambiente supervisionado são informações relevantes. Fatores de proteção, entretanto, não anulam automaticamente um risco elevado. Uma pessoa pode possuir vínculos familiares e ainda apresentar intenção suicida significativa. A decisão assistencial deve considerar a avaliação global. 46.10 Autolesão sem intenção suicida Nem todo comportamento autolesivo possui intenção de provocar a morte. Algumas pessoas produzem lesões como forma de lidar com sofrimento emocional, tensão ou outras experiências internas. Entretanto, autolesão não deve ser banalizada. Pessoas que apresentam esses comportamentos podem também desenvolver ideação ou comportamento suicida. A equipe deve avaliar separadamente a lesão física e a presença ou ausência de intenção suicida. Ferimentos devem receber tratamento adequado independentemente da motivação relatada. 46.11 Intoxicação associada Tentativas envolvendo medicamentos, drogas ou produtos químicos exigem abordagem toxicológica simultânea. A equipe deve investigar substância, quantidade estimada, horário e possíveis associações. Embalagens e informações disponíveis podem acompanhar o paciente quando isso puder ser feito com segurança. Mesmo que a pessoa esteja consciente e aparentemente estável, determinadas substâncias podem produzir efeitos tardios. A avaliação psiquiátrica não deve atrasar tratamento de intoxicação potencialmente grave. 46.12 Agitação e comportamento agressivo Alguns pacientes podem apresentar agitação, medo, irritabilidade ou agressividade. A desescalada verbal deve ser priorizada. Um profissional deve conduzir a comunicação principal, utilizando frases claras e evitando confrontos. A contenção física ou farmacológica não deve ser empregada como punição. Quando estritamente necessária para prevenir dano imediato, deve seguir protocolos, regulamentação profissional e monitorização adequada. A restrição não elimina a necessidade de acompanhamento contínuo. 46.13 Vigilância durante o atendimento Um paciente considerado em risco significativo não deve permanecer sem observação adequada durante o atendimento e transporte. A equipe deve observar comportamento, nível de consciência, respiração e possíveis tentativas de acesso a objetos perigosos. Dentro da ambulância, materiais potencialmente perigosos devem permanecer controlados. O posicionamento da equipe deve permitir supervisão sem aumentar desnecessariamente a sensação de ameaça. 46.14 Comunicação com familiares Familiares ou pessoas próximas podem fornecer informações importantes sobre mudanças recentes de comportamento, mensagens de despedida, ameaças anteriores, acesso a meios e tentativas passadas. As informações devem ser obtidas de maneira objetiva. Quando apropriado, familiares podem auxiliar na segurança e continuidade do cuidado. Entretanto, não se deve transferir integralmente para a família a responsabilidade pelo manejo de uma situação de risco elevado. 46.15 Recusa de atendimento A recusa de atendimento em contexto de risco suicida exige avaliação cuidadosa. É necessário considerar se o paciente possui capacidade para compreender sua condição, consequências da recusa e alternativas disponíveis. Intoxicação, alteração da consciência, psicose grave ou outras condições podem comprometer essa capacidade. A conduta deve seguir legislação, regulação médica e protocolos institucionais. Situações de risco iminente podem exigir medidas específicas de proteção e encaminhamento. 46.16 Atuação do enfermeiro O enfermeiro deve realizar avaliação clínica e comportamental, identificar sinais de risco imediato e organizar medidas de segurança. Cabe também investigar ideação, planejamento, intenção, acesso aos meios e tentativas anteriores, registrando objetivamente as informações obtidas. Dentro de suas competências, realiza monitorização, tratamento das alterações clínicas e administração de medicamentos prescritos ou protocolados. A comunicação com regulação e unidade receptora deve apresentar informações claras sobre risco e intervenções realizadas. 46.17 Atuação do técnico de enfermagem O técnico de enfermagem participa da monitorização dos sinais vitais e comportamento, preparação de materiais e execução das intervenções dentro de suas competências. Durante o transporte, deve observar alterações clínicas e comportamentais e comunicar imediatamente qualquer tentativa de autolesão, deterioração da consciência ou mudança significativa do estado do paciente. A abordagem deve preservar dignidade e privacidade. 46.18 Transporte e transferência do cuidado O transporte deve ocorrer para serviço definido pela rede de urgência conforme condições clínicas e psiquiátricas. Pacientes que sofreram intoxicação, trauma ou outra lesão grave podem necessitar inicialmente de serviço de emergência clínica. Na transferência, devem ser comunicados ideação atual, planejamento, intenção, acesso a meios, tentativas anteriores, possíveis substâncias utilizadas, lesões existentes, comportamento durante o atendimento e intervenções realizadas. 46.19 Considerações finais O atendimento pré-hospitalar ao paciente com risco de suicídio exige integração entre avaliação clínica, avaliação do risco e proteção ambiental. Perguntar diretamente sobre pensamentos suicidas, planejamento, intenção e acesso aos meios permite compreender melhor a situação e não deve ser evitado. A equipe deve tratar imediatamente intoxicações, traumas e outras condições clínicas associadas, utilizando simultaneamente estratégias de comunicação e segurança. Nenhum fator isolado permite determinar com certeza se uma pessoa realizará uma tentativa. Por isso, a avaliação deve considerar o conjunto formado por comportamento atual, intenção, planejamento, acesso aos meios, antecedentes e condições clínicas. Enfermeiros e técnicos de enfermagem desempenham papel fundamental na proteção, monitorização e continuidade do cuidado. O objetivo do atendimento não é julgar ou convencer o paciente por meio de argumentos, mas reduzir o risco imediato, tratar eventuais lesões ou intoxicações e garantir encaminhamento seguro para avaliação especializada.

Referências essenciais da aula

National Association of Emergency Medical Technicians. Emergency Pediatric Care, 2022; Ministério da Saúde; legislação e protocolos profissionais aplicáveis.