Aula 9 – AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA: EXAME FÍSICO E HISTÓRIA SAMPLE

Conteúdo da aula

A avaliação secundária é uma etapa sistematizada do atendimento pré-hospitalar destinada a ampliar as informações sobre o estado do paciente após a identificação e abordagem das ameaças imediatas à vida. No SAMU, ela complementa a avaliação primária e permite reconhecer alterações, lesões, antecedentes e circunstâncias que podem interferir na assistência e na definição da prioridade de transporte. A avaliação secundária não deve atrasar intervenções essenciais nem o transporte de pacientes críticos. Em situações de instabilidade, a prioridade permanece sendo o controle das ameaças à vida, a reavaliação contínua e o encaminhamento adequado. Quando as condições permitem, entretanto, a realização de exame físico direcionado ou sistematizado e a obtenção da história clínica fornecem informações importantes para a continuidade do cuidado. Uma ferramenta amplamente empregada para organizar a coleta de informações é o SAMPLE, que reúne sinais e sintomas, alergias, medicamentos, passado médico, última ingestão oral e eventos relacionados ao problema atual. 9.1 Relação entre avaliação primária e secundária A avaliação secundária somente pode ser compreendida adequadamente quando relacionada à avaliação primária. Na avaliação primária, o objetivo é identificar ameaças imediatas à vida por meio de uma sequência organizada, como o XABCDE no trauma ou ABCDE nas emergências clínicas. Na avaliação secundária, o profissional amplia a investigação. Isso significa que um paciente com obstrução das vias aéreas, insuficiência respiratória grave, choque ou outra condição imediatamente fatal não deve permanecer em uma avaliação secundária prolongada enquanto a ameaça principal continua sem abordagem. Primeiro, tratam-se as prioridades. Posteriormente, conforme a condição clínica, aprofundam-se as informações. 9.2 Avaliação da queixa principal Quando o paciente consegue se comunicar, deve-se procurar compreender o motivo principal do atendimento. A pergunta pode ser simples: “O que está acontecendo?” ou “O que você está sentindo?” A resposta deve ser valorizada porque orientará parte da avaliação subsequente. Se a principal queixa for dor torácica, por exemplo, a investigação deverá considerar características da dor e sintomas associados. Se houver falta de ar, a avaliação respiratória será aprofundada. Em caso de queda, serão investigados mecanismo, regiões dolorosas, possibilidade de traumatismo craniano e outras lesões. O relato do paciente deve ser associado aos achados objetivos. Nem sempre a gravidade percebida pelo paciente corresponde à gravidade fisiológica, e condições graves podem apresentar manifestações inicialmente discretas. 9.3 Exame físico sistematizado No paciente traumatizado, quando indicado, pode ser realizado exame físico sistematizado da cabeça aos pés. O objetivo é identificar alterações que não foram reconhecidas durante a avaliação primária. A inspeção deve ser acompanhada de palpação criteriosa quando apropriada, procurando sinais de trauma como ferimentos, sangramentos, deformidades, edema, dor e outras alterações. A manipulação deve ser realizada somente na extensão necessária. Movimentos desnecessários podem provocar dor ou agravar determinadas lesões. A avaliação também precisa respeitar a privacidade do paciente. 9.4 Avaliação da cabeça e face Na cabeça, devem ser procurados ferimentos, sangramentos, hematomas, deformidades e outros sinais relacionados ao mecanismo do trauma. A face também deve ser observada cuidadosamente. Alterações envolvendo boca e nariz podem ter relação direta com a segurança das vias aéreas. Sangue, secreções, dentes deslocados ou outras alterações podem exigir atenção imediata. As pupilas podem ser avaliadas quando clinicamente pertinente, observando características como tamanho e resposta à luz, dentro das possibilidades do atendimento. Qualquer deterioração neurológica identificada durante essa etapa exige retorno às prioridades da avaliação primária. 9.5 Pescoço e tórax O pescoço deve ser avaliado procurando alterações relevantes, sempre evitando movimentação desnecessária diante de suspeita de lesão traumática. No tórax, a equipe observa a expansão respiratória, simetria dos movimentos, ferimentos, deformidades e outros achados. A presença de dor torácica após trauma precisa ser valorizada. A respiração deve continuar sendo acompanhada durante toda a avaliação. Se o paciente desenvolver dificuldade respiratória, a investigação secundária é interrompida e a prioridade volta para o ABCDE. Essa lógica é fundamental: a avaliação secundária nunca possui prioridade sobre uma ameaça imediata à vida. 9.6 Abdome e pelve O abdome deve ser observado e, quando indicado, examinado de maneira cuidadosa. Dor, distensão, rigidez ou sinais externos de trauma podem indicar necessidade de maior atenção. É importante lembrar que determinadas hemorragias internas não são visíveis externamente. Portanto, alterações circulatórias associadas a trauma abdominal precisam ser consideradas seriamente. A região pélvica também pode apresentar lesões graves após mecanismos de alta energia. Manipulações repetidas e desnecessárias devem ser evitadas. Havendo suspeita de lesão significativa, a equipe deve priorizar estabilização, comunicação e transporte conforme protocolo. 9.7 Extremidades Os membros superiores e inferiores devem ser avaliados procurando deformidades, ferimentos, sangramentos, edema e alterações funcionais. Quando houver suspeita de lesão em uma extremidade, é importante observar também as condições circulatórias e neurológicas distais conforme protocolo. Fraturas e luxações podem produzir dor intensa e limitação importante, mas o profissional deve evitar que uma lesão evidente desvie sua atenção de condições mais graves. Uma deformidade impressionante em uma perna, por exemplo, não deve fazer a equipe esquecer alterações respiratórias ou circulatórias. As prioridades fisiológicas permanecem superiores às lesões isoladas. 9.8 Dor e investigação dirigida A avaliação da dor pode ser organizada por perguntas relacionadas ao início, localização, intensidade, características, fatores que melhoram ou pioram e irradiação. Escalas de intensidade podem ser utilizadas quando adequadas ao paciente. Entretanto, a dor não deve ser analisada apenas numericamente. Uma dor súbita, intensa e acompanhada de alterações sistêmicas pode possuir significado diferente de uma dor crônica já conhecida. Crianças, idosos, pacientes com alterações cognitivas e pessoas com dificuldade de comunicação podem exigir formas adaptadas de avaliação. 9.9 História SAMPLE O SAMPLE organiza informações importantes da história do paciente. A letra S corresponde a sinais e sintomas. O profissional investiga o que o paciente sente e quais alterações foram observadas. A letra A corresponde às alergias. Devem ser investigadas alergias conhecidas, especialmente aquelas relacionadas a medicamentos e outras substâncias relevantes para a assistência. A letra M representa medicamentos em uso. É importante saber quais medicamentos o paciente utiliza regularmente e, quando pertinente, se houve uso recente. A letra P corresponde ao passado médico ou antecedentes. São investigadas doenças conhecidas, cirurgias, internações e outras condições relevantes. A letra L refere-se à última ingestão oral. Procura-se saber quando e o que o paciente ingeriu pela última vez, quando essa informação for pertinente. Finalmente, a letra E corresponde aos eventos relacionados ao problema atual. O profissional procura reconstruir o que aconteceu antes do início dos sintomas ou do trauma. 9.10 Fontes alternativas de informação Nem sempre o paciente consegue fornecer sua história. Alteração da consciência, confusão, idade, déficit de comunicação ou gravidade clínica podem impedir a obtenção direta das informações. Nesses casos, familiares, acompanhantes e testemunhas podem contribuir. Em determinadas situações, embalagens de medicamentos, documentos e informações disponíveis no ambiente podem auxiliar na compreensão do caso, desde que sejam utilizados de maneira ética e relacionada à assistência. A equipe deve diferenciar claramente informações confirmadas daquelas que são apenas suposições. 9.11 Reavaliação dos sinais vitais A avaliação secundária também inclui acompanhamento dos parâmetros fisiológicos. Pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória, saturação periférica de oxigênio, temperatura, glicemia capilar e outros parâmetros podem ser obtidos conforme indicação, disponibilidade e protocolos. Mais importante do que um valor isolado é observar sua evolução. Uma pressão arterial que diminui progressivamente ou uma frequência respiratória que aumenta durante o transporte pode indicar deterioração clínica. Por isso, os dados devem ser registrados com seus respectivos horários. 9.12 Registro e comunicação Os achados da avaliação secundária devem ser documentados de forma objetiva. Informações relevantes precisam acompanhar o paciente durante a transferência do cuidado. O profissional deve comunicar a queixa principal, mecanismo do trauma quando aplicável, alterações encontradas no exame físico, dados do SAMPLE, sinais vitais, procedimentos realizados e evolução durante o transporte. A comunicação estruturada, conforme discutido no capítulo sobre Regulação Médica, contribui para a continuidade segura da assistência. 9.13 Avaliação secundária durante o transporte Nem toda avaliação secundária precisa ser concluída no local da ocorrência. Quando o paciente necessita de transporte rápido, partes da história e do exame podem ser realizadas durante o deslocamento, desde que isso seja seguro e não prejudique intervenções prioritárias. Essa compreensão evita permanência desnecessária na cena. O atendimento pré-hospitalar deve equilibrar avaliação, estabilização e acesso oportuno ao tratamento definitivo. A avaliação secundária, portanto, complementa a abordagem inicial do paciente. Enquanto o XABCDE ou ABCDE procura identificar aquilo que ameaça imediatamente a vida, o exame físico e a história SAMPLE ampliam a compreensão da situação clínica. O profissional deve manter uma regra fundamental durante todo o processo: se o paciente apresentar deterioração, interrompe-se a avaliação secundária e retorna-se imediatamente à avaliação primária. Dessa forma, exame físico, história clínica, sinais vitais, reavaliação e comunicação funcionam de maneira integrada, permitindo uma assistência organizada e segura desde a cena até a transferência do paciente para o serviço de destino.

Referências essenciais da aula

Ministério da Saúde; Portaria GM/MS nº 2.048/2002; referências bibliográficas da apostila-base.