Aula 12 – DEA E DESFIBRILAÇÃO NO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR

Conteúdo da aula

A desfibrilação constitui uma das intervenções fundamentais no atendimento da parada cardiorrespiratória, PCR, quando o paciente apresenta um ritmo cardíaco passível de choque. No atendimento pré-hospitalar, sua realização deve estar integrada à ressuscitação cardiopulmonar, RCP, de alta qualidade. O reconhecimento rápido da PCR, o início imediato das compressões torácicas e a utilização precoce do desfibrilador são elementos essenciais para o atendimento organizado desses pacientes. O Desfibrilador Externo Automático, DEA, possui tecnologia capaz de analisar a atividade elétrica cardíaca e determinar se existe indicação para aplicação de choque. Por essa razão, sua utilização pode ser realizada por pessoas devidamente treinadas e pelos profissionais das equipes de atendimento pré-hospitalar, seguindo os protocolos de Suporte Básico de Vida. É importante diferenciar o DEA do desfibrilador manual. No equipamento manual, o profissional precisa reconhecer o ritmo cardíaco, operar o aparelho e realizar a desfibrilação dentro de sua competência, capacitação e protocolo institucional. No âmbito da enfermagem, essas diferenças precisam ser claramente respeitadas. 12.1 O que é a desfibrilação A desfibrilação consiste na aplicação de uma corrente elétrica através do tórax em situações específicas de alteração elétrica cardíaca. Seu objetivo é interromper simultaneamente uma atividade elétrica ventricular desorganizada ou determinada taquiarritmia ventricular sem pulso, criando condições para que a atividade elétrica organizada possa ser restabelecida. Um conceito fundamental precisa ser compreendido: o desfibrilador não é utilizado para “fazer um coração parado voltar a bater” indiscriminadamente. Existem ritmos de parada nos quais o choque está indicado e outros nos quais não está. Os ritmos chocáveis são a fibrilação ventricular, FV, e a taquicardia ventricular sem pulso, TVSP. Os ritmos não chocáveis são a assistolia e a atividade elétrica sem pulso, AESP. 12.2 Fibrilação ventricular A fibrilação ventricular caracteriza-se por atividade elétrica ventricular desorganizada. Os ventrículos não conseguem realizar contrações coordenadas capazes de produzir débito cardíaco efetivo. Consequentemente, o paciente não apresenta circulação efetiva. Quando a FV é identificada durante uma parada cardiorrespiratória, a desfibrilação deve ser realizada tão precocemente quanto possível, associada à RCP de alta qualidade. Enquanto o equipamento é preparado, as compressões devem continuar sempre que possível. Não se deve interromper a RCP durante períodos prolongados apenas para organizar materiais. 12.3 Taquicardia ventricular sem pulso A taquicardia ventricular pode ocorrer com ou sem circulação efetiva. Quando o paciente apresenta taquicardia ventricular e não possui pulso, a condição é tratada como PCR. A TV sem pulso é um ritmo chocável. Essa diferenciação é importante porque a presença de taquicardia ventricular no monitor, isoladamente, não significa que o paciente esteja em parada. O estado clínico e a presença ou ausência de circulação precisam ser avaliados. Quando houver TV sem pulso, a desfibrilação integra o algoritmo de ressuscitação. 12.4 Assistolia e AESP Nem todos os ritmos de PCR devem receber choque. A assistolia é um ritmo não chocável. A atividade elétrica sem pulso também não deve ser tratada com desfibrilação. Na AESP, o monitor pode mostrar atividade elétrica, mas o paciente não apresenta circulação efetiva. Nessas situações, a equipe deve continuar a RCP de alta qualidade, seguir o algoritmo correspondente e investigar causas potencialmente reversíveis. Essa distinção evita interrupções desnecessárias das compressões e utilização inadequada do desfibrilador. 12.5 Funcionamento do DEA O DEA foi desenvolvido para simplificar a identificação dos ritmos chocáveis. Depois de ligado e corretamente conectado ao paciente por meio dos eletrodos adesivos, o equipamento analisa a atividade elétrica cardíaca. Durante a análise, ninguém deve tocar no paciente, pois movimentos podem interferir no processo. O equipamento informa se o choque está indicado. Quando o choque é recomendado, deve-se verificar imediatamente a segurança. Ninguém pode estar tocando no paciente no momento da descarga. Nos modelos semiautomáticos, o operador aciona o botão correspondente após confirmar que todos estão afastados. Depois da descarga, a RCP deve ser retomada imediatamente conforme o protocolo. 12.6 Posicionamento dos eletrodos O tórax deve ser suficientemente exposto para permitir a colocação dos eletrodos. Os eletrodos adesivos apresentam ilustrações que indicam seu posicionamento. A configuração anterolateral é frequentemente utilizada, com um eletrodo na região superior direita do tórax e outro na região lateral esquerda, respeitando as indicações do fabricante. A pele deve possibilitar adequada aderência. Se estiver excessivamente molhada, a região destinada aos eletrodos deve ser rapidamente seca. Pelos muito abundantes podem dificultar a aderência. Quando realmente impedirem o contato adequado, devem ser adotadas medidas rápidas conforme treinamento e protocolo, evitando atrasar desnecessariamente a desfibrilação. 12.7 Cuidados com dispositivos implantados e adesivos Alguns pacientes apresentam dispositivos implantados, como marca-passo ou cardiodesfibrilador implantável, que podem ser percebidos como uma elevação sob a pele. O eletrodo do DEA não deve ser colocado diretamente sobre o dispositivo. Também podem existir adesivos medicamentosos na região prevista para posicionamento. Nessas situações, devem ser observadas as recomendações de segurança antes da colocação do eletrodo. O objetivo é garantir contato adequado com a pele e reduzir riscos durante a desfibrilação. 12.8 Segurança antes da descarga Antes de qualquer choque, a equipe precisa confirmar visualmente que ninguém está em contato com o paciente. A comunicação deve ser clara e objetiva. O profissional responsável pela descarga deve anunciar que todos precisam afastar-se e conferir rapidamente a situação antes de liberar o choque. Também é necessário observar o ambiente. Fontes de oxigênio precisam ser manejadas de maneira segura, seguindo as recomendações relacionadas à desfibrilação e evitando concentração desnecessária de oxigênio próxima ao local da descarga. Segurança nunca deve ser presumida. Deve ser verificada. 12.9 Desfibrilação associada à RCP A desfibrilação não substitui as compressões torácicas. Enquanto o desfibrilador está sendo preparado, a RCP deve continuar. As interrupções devem ser reduzidas ao mínimo necessário para análise do ritmo e aplicação do choque. Imediatamente após a descarga, retomam-se as compressões conforme o algoritmo. Esse princípio é importante porque a circulação produzida pelas compressões diminui rapidamente quando elas são interrompidas. O objetivo da equipe é combinar RCP de alta qualidade com desfibrilação precoce, e não tratar essas intervenções como procedimentos independentes. 12.10 Desfibrilador manual O desfibrilador manual exige conhecimento mais avançado do que o DEA. Nesse equipamento, a equipe habilitada identifica o ritmo, define a necessidade de choque e utiliza parâmetros compatíveis com o equipamento e protocolo adotado. A energia empregada depende de fatores como tipo de desfibrilador e recomendações do fabricante e do protocolo de ressuscitação utilizado. Por isso, não é adequado estabelecer um único valor de energia aplicável indistintamente a todos os aparelhos. O profissional deve conhecer o equipamento existente em sua unidade. 12.11 Competências da equipe de enfermagem A equipe de enfermagem pode utilizar o DEA quando devidamente capacitada, seguindo os protocolos de ressuscitação. O técnico de enfermagem pode participar do reconhecimento da PCR, realizar compressões, auxiliar na ventilação, preparar o equipamento, posicionar eletrodos e operar o DEA conforme treinamento e organização do serviço. Na ausência do DEA, a utilização do desfibrilador manual pela enfermagem envolve atribuições profissionais específicas. No âmbito da equipe de enfermagem, a realização da desfibrilação manual deve observar a competência do enfermeiro, capacitação e protocolos institucionais, não devendo o técnico assumir procedimentos que ultrapassem suas atribuições legais. Essa distinção é particularmente importante em uma apostila destinada à atuação profissional no SAMU. 12.12 Situações especiais Algumas situações exigem atenção adicional. Quando o tórax estiver molhado, deve-se secar a área necessária antes da colocação dos eletrodos

Referências essenciais da aula

American Heart Association. Basic Life Support e Advanced Cardiovascular Life Support, 2020; Ministério da Saúde, protocolos de urgência.