Aula 21 – TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO E ESCALA DE COMA DE GLASGOW

Conteúdo da aula

O traumatismo cranioencefálico, conhecido pela sigla TCE, compreende as lesões produzidas por forças externas que atingem a cabeça e podem comprometer couro cabeludo, crânio, meninges, vasos sanguíneos e tecido cerebral. No atendimento pré-hospitalar, o TCE exige avaliação sistemática porque o paciente pode apresentar inicialmente poucos sinais e, posteriormente, desenvolver deterioração neurológica significativa. Acidentes automobilísticos e motociclísticos, atropelamentos, quedas, agressões e acidentes ocupacionais estão entre os mecanismos capazes de provocar traumatismo cranioencefálico. A gravidade não deve ser determinada apenas pela aparência externa da cabeça. Lesões intracranianas importantes podem existir mesmo sem ferimentos extensos no couro cabeludo. No SAMU, o objetivo é identificar ameaças imediatas à vida, reconhecer sinais de comprometimento neurológico, prevenir fatores capazes de agravar a lesão cerebral e garantir transporte adequado para avaliação e tratamento definitivo. 21.1 Lesão cerebral primária e secundária Didaticamente, as consequências do TCE podem ser compreendidas a partir da diferenciação entre lesão primária e lesão secundária. A lesão primária ocorre no momento do trauma. É consequência direta da energia transferida para o crânio e o encéfalo. Contusões, lacerações, lesões axonais e danos vasculares podem ocorrer durante o impacto. A lesão secundária corresponde a processos que se desenvolvem posteriormente e podem ampliar o dano cerebral. No atendimento pré-hospitalar, dois fatores merecem atenção especial: hipóxia e hipotensão. Ambas podem prejudicar ainda mais um cérebro já traumatizado. Assim, garantir oxigenação, ventilação e perfusão adequadas constitui parte essencial do atendimento. 21.2 Avaliação inicial pelo XABCDE O paciente com suspeita de TCE deve ser inicialmente avaliado conforme o XABCDE. No X, procuram-se hemorragias externas maciças. Em A, avaliam-se as vias aéreas, considerando simultaneamente a possibilidade de trauma cervical. Em B, verifica-se a respiração e a adequação da ventilação. Em C, avaliam-se circulação, perfusão e presença de outras fontes de hemorragia. Em D, realiza-se avaliação neurológica. Em E, o paciente é exposto de maneira controlada para procura de outras lesões, evitando hipotermia. Essa sequência é importante porque uma alteração de consciência pode resultar ou ser agravada por hipóxia ou choque, e não apenas pela lesão craniana. 21.3 Avaliação do nível de consciência O nível de consciência é um dos principais elementos da avaliação neurológica. Inicialmente, pode-se observar rapidamente se o paciente está alerta, responde à voz, responde apenas a estímulos ou permanece sem resposta. Posteriormente, uma avaliação mais padronizada pode ser realizada pela Escala de Coma de Glasgow. O mais importante é acompanhar a evolução. Um paciente que inicialmente conversa normalmente e posteriormente apresenta confusão, sonolência ou dificuldade para responder pode estar apresentando deterioração neurológica. Toda alteração progressiva deve ser imediatamente valorizada e comunicada. 21.4 Escala de Coma de Glasgow A Escala de Coma de Glasgow permite avaliar de maneira padronizada três componentes da resposta do paciente: abertura ocular; resposta verbal; resposta motora. A pontuação total tradicional varia de 3 a 15 pontos. Quanto menor a pontuação, maior é o comprometimento observado do nível de consciência. Entretanto, a pontuação não deve ser interpretada isoladamente. É recomendável registrar os componentes separadamente, pois duas pessoas podem apresentar a mesma pontuação total com respostas diferentes. Além disso, condições que impossibilitam determinado componente precisam ser documentadas. 21.5 Abertura ocular A abertura ocular recebe pontuação entre 1 e 4: 4 pontos: abertura ocular espontânea. 3 pontos: abertura ocular ao estímulo verbal. 2 pontos: abertura ocular ao estímulo de pressão. 1 ponto: ausência de abertura ocular. O profissional deve observar a melhor resposta apresentada. Determinadas situações, como edema palpebral importante, podem impedir a avaliação adequada. Nesses casos, a limitação deve ser registrada. Não é correto considerar automaticamente ausência de resposta quando existe uma condição física impedindo que ela seja observada. 21.6 Resposta verbal A resposta verbal recebe pontuação entre 1 e 5: 5 pontos: orientado. 4 pontos: confuso. 3 pontos: palavras inadequadas. 2 pontos: sons incompreensíveis. 1 ponto: ausência de resposta verbal. A avaliação considera a capacidade do paciente de produzir resposta verbal apropriada. Pacientes intubados ou com determinadas lesões podem não conseguir falar por impedimento mecânico. Nessas circunstâncias, a impossibilidade de testar adequadamente o componente deve ser registrada conforme o padrão utilizado pelo serviço. 21.7 Resposta motora A resposta motora recebe pontuação entre 1 e 6: 6 pontos: obedece a comandos. 5 pontos: localiza o estímulo. 4 pontos: apresenta flexão normal ou retirada. 3 pontos: flexão anormal. 2 pontos: extensão anormal. 1 ponto: ausência de resposta motora. A resposta motora possui grande importância na avaliação neurológica. Quando necessário utilizar estímulo de pressão, deve-se empregar técnica adequada e evitar estímulos repetidos ou desnecessários. Assimetrias motoras também devem ser registradas e comunicadas. 21.8 Interpretação da pontuação Tradicionalmente, o TCE pode ser classificado pela Escala de Glasgow em: 13 a 15 pontos: TCE leve; 9 a 12 pontos: TCE moderado; 3 a 8 pontos: TCE grave. Essa classificação é útil para comunicação e avaliação inicial, mas não substitui o exame completo. Um paciente com Glasgow 15 pode apresentar lesão intracraniana. Da mesma forma, álcool, medicamentos, sedativos, alterações metabólicas e outras condições podem interferir na pontuação. Mais importante que um valor isolado é acompanhar sua evolução. Uma redução progressiva da Glasgow representa sinal de alerta. 21.9 Avaliação das pupilas A avaliação pupilar complementa o exame neurológico. Devem ser observados tamanho, simetria e resposta à luz, quando possível. Alterações pupilares podem possuir diversas causas e não devem ser interpretadas isoladamente. Entretanto, uma alteração pupilar nova acompanhada de deterioração do nível de consciência merece atenção imediata. Os achados devem ser registrados para permitir comparação nas avaliações seguintes. A equipe receptora também deve ser informada sobre mudanças ocorridas durante o transporte. 21.10 Sinais de alerta no TCE Determinados achados aumentam a preocupação com lesão intracraniana significativa. Entre eles estão deterioração do nível de consciência, convulsões, déficits neurológicos, vômitos repetidos e alterações pupilares. Também podem ser encontrados ferimentos no couro cabeludo e sinais sugestivos de fratura craniana. Sangramento ou saída de líquido pelo ouvido ou nariz após um trauma precisa ser adequadamente valorizado. Não se deve introduzir materiais profundamente nesses locais nem realizar manipulações desnecessárias. O objetivo é reconhecer a alteração e transportar o paciente para investigação definitiva. 21.11 Ferimentos do couro cabeludo O couro cabeludo possui vascularização abundante e determinados ferimentos podem provocar sangramento significativo. A hemorragia deve ser controlada conforme a avaliação da lesão. Entretanto, diante de deformidade importante ou suspeita de fratura craniana, deve-se evitar pressão excessiva diretamente sobre uma área potencialmente instável. A equipe deve avaliar cuidadosamente o ferimento, controlar a perda sanguínea de maneira apropriada e acompanhar a condição circulatória. 21.12 Oxigenação e ventilação A hipóxia deve ser evitada no paciente com TCE. A equipe deve garantir vias aéreas permeáveis e avaliar continuamente a ventilação. Oxigênio suplementar deve ser administrado quando indicado. Pacientes incapazes de ventilar adequadamente podem necessitar de suporte ventilatório. Nos casos de comprometimento importante da consciência, a capacidade de proteger as vias aéreas também deve ser considerada. Procedimentos avançados dependem da composição da equipe, competência profissional e protocolos do serviço. A capnografia, quando disponível e indicada, pode contribuir para monitorização ventilatória em determinadas situações. 21.13 Circulação e hipotensão A hipotensão deve ser evitada porque pode reduzir a perfusão cerebral. Quando um paciente com TCE apresenta choque, outras fontes de hemorragia precisam ser procuradas. Não é adequado atribuir automaticamente a hipotensão ao trauma craniano. Tórax, abdome, pelve e extremidades devem ser avaliados. Hemorragias externas precisam ser controladas e a terapia circulatória deve seguir protocolos específicos. A associação entre lesão cerebral e hipoperfusão representa uma condição especialmente preocupante. 21.14 Trauma cervical associado O mecanismo responsável pelo TCE também pode produzir lesões da coluna cervical. Quando houver indicação, medidas de restrição do movimento devem ser adotadas conforme avaliação clínica e protocolos. Entretanto, a proteção cervical nunca deve impedir intervenções necessárias para manter as vias aéreas. A prioridade é preservar a vida enquanto se procura limitar movimentos desnecessários. 21.15 Convulsões Convulsões podem ocorrer após traumatismo cranioencefálico. Durante uma crise, a equipe deve proteger o paciente contra novas lesões, garantir segurança e avaliar vias aéreas e respiração. Não se deve introduzir objetos na boca do paciente. Após a crise, deve-se reavaliar nível de consciência, ventilação, oxigenação, glicemia quando indicada e demais parâmetros. Medicamentos anticonvulsivantes podem ser utilizados por profissional habilitado quando previstos nos protocolos e conforme indicação clínica. 21.16 Reavaliação neurológica A avaliação neurológica deve ser repetida durante todo o atendimento. A Escala de Glasgow, pupilas, resposta motora, sinais vitais e condição respiratória devem ser comparados com avaliações anteriores. Registrar horários aumenta o valor das informações. Por exemplo, documentar Glasgow 14 inicialmente e Glasgow 11 posteriormente demonstra claramente deterioração. Qualquer redução do nível de consciência exige nova avaliação do XABCDE, pois hipóxia, hipotensão ou outras alterações podem ser responsáveis ou contribuir para a piora. 21.17 Atuação da equipe de enfermagem O técnico de enfermagem participa da avaliação inicial, monitorização, oxigenoterapia, ventilação quando indicada, controle de hemorragias e preparação dos equipamentos, dentro de suas competências. O enfermeiro realiza avaliação de enfermagem, estabelece prioridades, supervisiona os cuidados e executa procedimentos de maior complexidade dentro das atribuições profissionais e protocolos. Alterações neurológicas precisam ser prontamente comunicadas à Regulação Médica. 21.18 Transporte e transferência do cuidado Pacientes com sinais de TCE significativo necessitam de transporte para serviço capaz de realizar avaliação e tratamento adequados. Durante o deslocamento, devem ser evitadas interrupções desnecessárias da monitorização. Na transferência do cuidado, devem ser informados mecanismo do trauma, condição inicial, Glasgow e seus componentes, alterações pupilares, episódios de perda de consciência ou convulsão, sinais vitais, intervenções realizadas e evolução. O atendimento pré-hospitalar ao traumatismo cranioencefálico concentra-se principalmente na prevenção de agravamentos evitáveis. A equipe não consegue reverter a lesão cerebral produzida no momento do impacto, mas pode atuar decisivamente sobre fatores secundários. Garantir vias aéreas, ventilação, oxigenação e perfusão adequadas, reconhecer deterioração neurológica e transportar o paciente oportunamente constituem medidas fundamentais. A Escala de Coma de Glasgow fornece uma linguagem padronizada para acompanhamento do nível de consciência, mas deve sempre ser associada ao exame clínico. No TCE, mais importante do que registrar apenas um número é acompanhar sua evolução, reconhecer mudanças precocemente e agir antes que a deterioração neurológica se torne irreversível.

Referências essenciais da aula

National Association of Emergency Medical Technicians. PHTLS: Prehospital Trauma Life Support. 9. ed., 2020; Ministério da Saúde, Portaria GM/MS nº 2.048/2002.