Aula 45 – Emergências Psiquiátricas e Agitação Psicomotora

Conteúdo da aula

As emergências psiquiátricas são situações nas quais alterações do pensamento, humor, percepção ou comportamento produzem risco significativo para o próprio paciente, para outras pessoas ou comprometem sua capacidade de autocuidado e tomada de decisão. No atendimento pré-hospitalar, podem apresentar-se como agitação psicomotora, comportamento agressivo, desorganização, confusão, sintomas psicóticos, crises relacionadas ao uso de substâncias ou alterações comportamentais decorrentes de doenças clínicas. A abordagem exige segurança, avaliação clínica sistematizada, comunicação adequada e utilização de estratégias de desescalada. Um princípio fundamental é não considerar automaticamente uma alteração comportamental como exclusivamente psiquiátrica. Hipoglicemia, hipóxia, traumatismo craniano, acidente vascular cerebral, infecções, intoxicações e diferentes alterações metabólicas podem produzir agitação ou confusão. 45.1 Segurança da cena Antes da aproximação, a equipe deve avaliar o ambiente. Devem ser identificados possíveis objetos que possam ser utilizados como armas, presença de substâncias, número de pessoas no local, comportamento apresentado e possibilidade de violência. A equipe deve manter rota de saída acessível e evitar posicionar-se em locais onde possa ficar encurralada. Quando existir ameaça significativa, armas ou violência ativa, pode ser necessário aguardar apoio dos órgãos de segurança antes de estabelecer contato direto. A segurança do paciente, dos familiares, da equipe e das demais pessoas presentes constitui prioridade. 45.2 Avaliação inicial Após estabelecer condições seguras, deve-se avaliar vias aéreas, respiração, circulação e estado neurológico. Devem ser verificados, quando possível, pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória, saturação periférica de oxigênio, temperatura e glicemia capilar quando clinicamente indicada. A alteração comportamental pode ser manifestação de emergência clínica. Portanto, sinais vitais anormais devem ser valorizados. Também devem ser observados nível de consciência, orientação temporal e espacial, capacidade de manter atenção, linguagem, comportamento motor e presença de alterações perceptivas. 45.3 Agitação psicomotora A agitação psicomotora caracteriza-se por aumento da atividade motora associado a tensão interna e diferentes graus de alteração comportamental. O paciente pode apresentar inquietação, movimentação constante, fala acelerada, irritabilidade, gritos, ameaças, impulsividade ou agressividade. Agitação não constitui um diagnóstico. É uma manifestação que pode ocorrer em diferentes condições. Entre as possibilidades encontram-se transtornos psiquiátricos, intoxicação ou abstinência de substâncias, hipoglicemia, hipóxia, delirium, traumatismo craniano, infecções e outras doenças. Identificar a possível causa é importante para determinar a abordagem mais adequada. 45.4 Delirium e alterações clínicas O delirium é uma alteração aguda da atenção e consciência, geralmente com curso flutuante, relacionada a uma condição clínica, substância ou múltiplos fatores. Pode apresentar agitação, desorientação, alterações perceptivas e comportamento desorganizado. O início agudo de confusão, principalmente em idosos ou pessoas sem histórico psiquiátrico, deve aumentar a suspeita de causa orgânica. Infecção, alterações metabólicas, medicamentos, intoxicações, abstinência, hipóxia e distúrbios neurológicos estão entre as possíveis causas. O reconhecimento do delirium é importante porque o tratamento deve ser direcionado também à condição clínica subjacente. 45.5 Avaliação da consciência A equipe deve determinar se o paciente está alerta e consegue compreender perguntas e comandos simples. Desorientação, sonolência, redução progressiva da consciência ou incapacidade de manter atenção podem indicar comprometimento clínico significativo. A glicemia deve ser avaliada quando houver alteração inexplicada da consciência ou comportamento. Hipoglicemia pode causar irritabilidade, agressividade, confusão, convulsões e coma. Sua identificação permite tratamento específico. A avaliação neurológica também deve procurar assimetria facial, alteração da fala, fraqueza unilateral ou outros sinais sugestivos de emergência neurológica. 45.6 Comunicação terapêutica A comunicação é uma das principais ferramentas para manejo da agitação. Preferencialmente, apenas um profissional deve conduzir o diálogo principal, enquanto os demais permanecem disponíveis para apoio. A fala deve ser clara, objetiva e realizada em tom controlado. Perguntas simples facilitam a compreensão. O profissional deve identificar-se e explicar o que pretende fazer antes de se aproximar ou tocar no paciente. Discussões, provocações, ameaças e confrontação direta de ideias delirantes devem ser evitados. Quando o paciente relata uma percepção que a equipe não compartilha, é possível reconhecer que ele está vivenciando aquela experiência sem confirmar seu conteúdo como verdadeiro. 45.7 Desescalada verbal A desescalada busca reduzir tensão e evitar progressão para violência ou necessidade de medidas restritivas. Sempre que possível, estímulos ambientais devem ser reduzidos. Muitas pessoas falando simultaneamente, luz intensa, ruídos e aglomeração podem aumentar a agitação. Deve-se manter distância segura e respeitar o espaço pessoal. Quando clinicamente possível, oferecer escolhas simples pode favorecer colaboração. Por exemplo, permitir que o paciente escolha entre duas posições seguras para permanecer durante a avaliação. Limites também precisam ser estabelecidos de maneira clara quando existe comportamento ameaçador. 45.8 Avaliação do risco de violência A equipe deve observar sinais de escalada comportamental, como aumento progressivo da agitação, ameaças, postura agressiva, tentativa de aproximação intimidatória e acesso a objetos perigosos. Histórico recente de violência, intoxicação e agitação intensa podem aumentar o risco. Nenhum sinal isolado permite prever com certeza uma agressão. A avaliação deve ser contínua. Quando houver risco imediato, a equipe deve priorizar segurança e solicitar recursos adicionais conforme protocolos locais. 45.9 Psicose Pacientes em episódios psicóticos podem apresentar delírios, alucinações, pensamento desorganizado e alterações importantes do comportamento. A equipe não deve discutir longamente tentando demonstrar que uma crença delirante está errada. Também não deve reforçar ou confirmar a crença. A comunicação pode concentrar-se na experiência e na segurança: identificar se o paciente está assustado, se percebe alguma ameaça e se existe risco de agir em resposta ao que está vivenciando. Alucinações com comandos para machucar a si próprio ou outras pessoas representam informação relevante para avaliação de risco. 45.10 Intoxicação e abstinência Álcool e outras substâncias podem estar envolvidos em emergências comportamentais. Intoxicações podem causar agitação, alterações da consciência, convulsões, arritmias e comprometimento respiratório. Síndromes de abstinência também podem apresentar tremores, ansiedade, agitação, alterações autonômicas, alucinações e convulsões. A equipe deve investigar substância utilizada, quantidade aproximada, horário do último uso e possibilidade de associação entre diferentes substâncias. A presença de uma possível intoxicação exige abordagem clínica simultânea à avaliação comportamental. 45.11 Contenção física A contenção física não deve ser utilizada como punição, conveniência ou primeira estratégia diante de agitação. Sua utilização deve ficar restrita às situações em que existe risco imediato e outras estratégias menos restritivas foram insuficientes ou não são viáveis, respeitando legislação, protocolos institucionais e competências profissionais. Quando necessária, deve ser realizada por equipe treinada, utilizando técnica adequada e número suficiente de profissionais. A contenção não pode comprometer vias aéreas, ventilação ou circulação. Posições que dificultem a respiração devem ser evitadas. 45.12 Monitorização durante a contenção Um paciente submetido à contenção permanece sob responsabilidade assistencial da equipe e necessita de monitorização rigorosa. Devem ser acompanhados respiração, circulação, nível de consciência, saturação quando disponível e condições dos membros contidos. A deterioração pode ocorrer rapidamente, principalmente quando existem intoxicação, hipertermia, esforço físico intenso ou doenças clínicas associadas. A necessidade de manutenção da contenção deve ser continuamente reavaliada. 45.13 Contenção farmacológica Medicamentos podem ser necessários quando a agitação grave representa risco e não responde adequadamente às estratégias iniciais. A escolha do medicamento depende da provável causa, idade, condições clínicas, medicamentos já utilizados e protocolos assistenciais. Benzodiazepínicos e determinados antipsicóticos podem ser utilizados em situações específicas conforme prescrição, protocolo ou regulação médica. Após a administração, o paciente deve ser monitorizado devido ao risco de alterações da consciência, hipotensão, depressão respiratória e outros efeitos adversos. 45.14 Hipertermia e agitação intensa Pacientes extremamente agitados podem apresentar aumento importante da atividade muscular, temperatura corporal elevada e alterações metabólicas. Hipertermia, taquicardia intensa, alteração da consciência e agitação persistente constituem sinais preocupantes. A equipe deve reduzir estímulos, minimizar luta física prolongada e avaliar rapidamente as funções vitais. Alterações significativas exigem suporte clínico e transporte prioritário. 45.15 Atendimento humanizado Mesmo diante de comportamento difícil, o paciente deve ser tratado com dignidade. Exposição desnecessária, comentários depreciativos, ameaças e atitudes provocativas não fazem parte da assistência adequada. A equipe deve explicar procedimentos sempre que possível e preservar a privacidade. O comportamento apresentado deve ser descrito objetivamente nos registros. Termos julgadores devem ser evitados. Em vez de registrar que o paciente estava “difícil”, por exemplo, deve-se descrever as manifestações observadas, como gritos, tentativas de agressão ou recusa de contato. 45.16 Atuação do enfermeiro O enfermeiro participa da avaliação clínica e comportamental, identificação de riscos e organização das intervenções. Deve investigar possíveis causas orgânicas, verificar necessidade de monitorização e estabelecer prioridades assistenciais. Dentro das competências profissionais e protocolos, pode realizar glicemia, monitorização, obtenção de acesso vascular, administração de medicamentos prescritos ou protocolados e participar de medidas de contenção quando estritamente indicadas. O enfermeiro também deve documentar comportamento observado, estratégias utilizadas, resposta às intervenções e condições durante o transporte. 45.17 Atuação do técnico de enfermagem O técnico de enfermagem participa da monitorização, verificação dos sinais vitais, glicemia quando indicada, preparação de materiais e administração dos medicamentos prescritos dentro de suas competências. Pode auxiliar na desescalada e, quando necessária, na contenção realizada segundo protocolo institucional. Qualquer alteração respiratória, circulatória ou neurológica deve ser imediatamente comunicada. 45.18 Transporte O transporte deve considerar simultaneamente segurança e necessidades clínicas. Objetos potencialmente perigosos devem ser controlados conforme protocolo. O posicionamento da equipe dentro da ambulância deve permitir observação adequada sem criar risco desnecessário. Pacientes medicados ou contidos necessitam de monitorização contínua ou frequente conforme condição clínica. Na transferência do cuidado devem ser comunicados comportamento inicial, possíveis desencadeantes, antecedentes conhecidos, substâncias suspeitas, intervenções realizadas, medicamentos administrados e evolução. 45.19 Considerações finais As emergências psiquiátricas e a agitação psicomotora exigem uma abordagem que integre segurança, avaliação clínica e comunicação terapêutica. Uma alteração comportamental não deve ser considerada automaticamente consequência de transtorno mental, pois doenças clínicas, alterações metabólicas, intoxicações e condições neurológicas podem apresentar manifestações semelhantes. A desescalada verbal e a redução dos estímulos ambientais devem ser priorizadas sempre que as condições permitirem. Contenções física e farmacológica são medidas excepcionais, destinadas ao controle de situações de risco e acompanhadas de monitorização rigorosa. Enfermeiros e técnicos de enfermagem desempenham papel essencial na identificação de causas potencialmente reversíveis, avaliação do risco, proteção do paciente e execução segura das intervenções. O objetivo não é simplesmente interromper a agitação, mas compreender sua possível origem, preservar as funções vitais e conduzir o paciente de maneira segura e digna para continuidade da avaliação e do tratamento.

Referências essenciais da aula

National Association of Emergency Medical Technicians. Emergency Pediatric Care, 2022; Ministério da Saúde; legislação e protocolos profissionais aplicáveis.