Aula 32 – Dor Torácica e Síndrome Coronariana Aguda

Conteúdo da aula

A dor torácica constitui uma das situações clínicas de maior relevância no atendimento pré-hospitalar, pois pode estar associada tanto a condições de menor gravidade quanto a doenças potencialmente fatais. No contexto do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência, a avaliação deve ser rápida, organizada e direcionada à identificação precoce de sinais de instabilidade. Entre as principais condições que precisam ser consideradas encontra-se a síndrome coronariana aguda, que engloba apresentações clínicas decorrentes, em geral, da redução súbita do fluxo sanguíneo para o músculo cardíaco. A síndrome coronariana aguda compreende principalmente o infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST, o infarto sem supradesnivelamento do segmento ST e a angina instável. Essas condições apresentam diferentes características eletrocardiográficas e laboratoriais, mas compartilham a necessidade de reconhecimento precoce e encaminhamento adequado. 32.1 Avaliação inicial da dor torácica A abordagem deve começar pela avaliação sistematizada do paciente. Inicialmente, devem ser verificadas as condições das vias aéreas, respiração, circulação, estado neurológico e exposição quando necessária, seguindo a lógica da avaliação primária. Os sinais vitais devem ser obtidos precocemente, incluindo frequência cardíaca, frequência respiratória, pressão arterial, saturação periférica de oxigênio e temperatura quando indicada. Também devem ser observados nível de consciência, perfusão periférica, coloração da pele, presença de sudorese, dificuldade respiratória e sinais de choque. A caracterização da dor é fundamental. O profissional deve investigar: momento e circunstâncias do início; localização; intensidade; duração; característica da dor; fatores desencadeantes; fatores de melhora ou piora; irradiação; sintomas associados; episódios semelhantes anteriores. Na síndrome coronariana aguda, o paciente pode descrever pressão, aperto, peso, queimação ou desconforto retroesternal. A dor pode irradiar para braços, ombros, mandíbula, pescoço, região epigástrica ou dorso. Entretanto, apresentações atípicas podem ocorrer, particularmente em idosos, mulheres e pessoas com diabetes. Dispneia, náuseas, vômitos, sudorese, fraqueza, tontura, síncope e sensação de mal-estar podem acompanhar o quadro. 32.2 Diagnósticos diferenciais Nem toda dor no tórax apresenta origem cardíaca. No atendimento de emergência devem ser consideradas outras condições graves, como dissecção aguda da aorta, embolia pulmonar, pneumotórax hipertensivo, pericardite e outras doenças cardiopulmonares. Também existem causas musculoesqueléticas, gastrointestinais e psicológicas. Entretanto, no ambiente pré-hospitalar, a prioridade não é estabelecer isoladamente um diagnóstico definitivo, mas reconhecer situações de risco, estabilizar o paciente e direcioná-lo ao serviço apropriado. A presença de dor reproduzida pela palpação da parede torácica, por exemplo, pode sugerir origem musculoesquelética, mas não deve ser utilizada isoladamente para excluir doença cardiovascular. 32.3 Eletrocardiograma O eletrocardiograma de 12 derivações possui papel central na avaliação da suspeita de síndrome coronariana aguda. Quando disponível e previsto no protocolo do serviço, deve ser realizado precocemente e interpretado ou transmitido conforme a organização da rede de urgência. Alterações do segmento ST e da onda T podem indicar isquemia ou lesão miocárdica. A identificação do infarto com supradesnivelamento do segmento ST é particularmente importante porque pode determinar a necessidade de reperfusão coronariana urgente. Um eletrocardiograma inicial sem alterações diagnósticas não exclui completamente síndrome coronariana aguda. A avaliação deve considerar conjuntamente história clínica, evolução dos sintomas, eletrocardiograma, exame físico e investigação hospitalar, incluindo biomarcadores cardíacos quando indicados. 32.4 Oxigenação e suporte inicial O paciente deve ser mantido em posição compatível com seu estado clínico, com monitorização adequada e redução de esforços desnecessários. A oxigenoterapia não deve ser empregada automaticamente em todo paciente com dor torácica. Sua utilização deve seguir indicação clínica, especialmente diante de hipoxemia, desconforto respiratório ou outras situações estabelecidas pelos protocolos assistenciais vigentes. Devem ser observadas continuamente possíveis alterações hemodinâmicas. Hipotensão, alteração do nível de consciência, sinais de má perfusão, arritmias importantes e piora respiratória indicam maior gravidade. Quando disponível e indicado, deve ser estabelecido acesso vascular de acordo com protocolo e competência profissional. 32.5 Medicamentos no atendimento pré-hospitalar A administração de medicamentos deve obedecer aos protocolos institucionais, regulamentação profissional e, quando aplicável, prescrição ou orientação da regulação médica. Na suspeita de síndrome coronariana aguda, o ácido acetilsalicílico possui papel importante na terapia antiplaquetária, desde que não existam contraindicações e sua administração esteja prevista no protocolo assistencial. Nitratos podem ser utilizados em determinadas situações para controle dos sintomas isquêmicos, mas exigem avaliação cuidadosa da pressão arterial e das contraindicações. Hipotensão e algumas condições clínicas específicas podem tornar sua administração inadequada. A utilização de outros medicamentos depende da apresentação clínica, do protocolo do serviço e da decisão médica. A equipe de enfermagem deve conhecer indicações, contraindicações, vias de administração, efeitos adversos e parâmetros que necessitam de monitorização. 32.6 Complicações da síndrome coronariana aguda O paciente com síndrome coronariana aguda pode apresentar deterioração súbita. Entre as complicações estão arritmias, insuficiência cardíaca aguda, edema pulmonar, choque cardiogênico e parada cardiorrespiratória. Por essa razão, mesmo um paciente aparentemente estável necessita de vigilância durante todo o atendimento e transporte. Alterações do ritmo cardíaco devem ser identificadas rapidamente. Quando ocorrer parada cardiorrespiratória, devem ser iniciadas imediatamente as medidas de ressuscitação cardiopulmonar e desfibrilação quando indicada, conforme protocolos vigentes. 32.7 Atuação do enfermeiro O enfermeiro desempenha papel relevante na avaliação, organização e execução da assistência. Entre suas atribuições, respeitados os protocolos e a regulamentação profissional, encontram-se avaliação clínica, identificação de sinais de gravidade, monitorização, realização ou acompanhamento do eletrocardiograma, obtenção de acesso vascular, administração segura dos medicamentos prescritos ou protocolados e reavaliação sistemática. Também é essencial registrar os horários. O momento de início da dor, horário do acionamento do serviço, realização do eletrocardiograma, administração de medicamentos e alterações clínicas durante o atendimento são informações importantes para a continuidade assistencial. 32.8 Atuação do técnico de enfermagem O técnico de enfermagem participa da assistência dentro das competências legalmente estabelecidas e sob supervisão do enfermeiro quando aplicável. Pode colaborar na verificação dos sinais vitais, monitorização, oxigenoterapia quando indicada, preparação de materiais, obtenção do eletrocardiograma conforme organização do serviço, administração de medicamentos autorizados e prescritos, além de observar e comunicar imediatamente alterações clínicas. Não cabe ao técnico estabelecer diagnóstico médico ou tomar decisões terapêuticas que ultrapassem suas competências profissionais. 32.9 Transporte e comunicação O transporte deve ocorrer para unidade capaz de oferecer continuidade adequada ao atendimento. Nos casos de suspeita de infarto agudo do miocárdio, a organização da rede deve favorecer o menor atraso possível para avaliação cardiológica e, quando indicada, estratégia de reperfusão. A comunicação entre a equipe pré-hospitalar, regulação e unidade receptora deve ser objetiva. Devem ser transmitidos idade, sintomas principais, horário aproximado de início, sinais vitais, achados relevantes, alterações eletrocardiográficas quando disponíveis, intervenções realizadas e resposta apresentada pelo paciente. 32.10 Considerações finais A dor torácica deve ser considerada uma manifestação potencialmente grave até que uma avaliação adequada permita determinar seu risco. No atendimento pré-hospitalar, reconhecer precocemente uma possível síndrome coronariana aguda pode reduzir atrasos no tratamento e favorecer o acesso rápido à terapia definitiva. A assistência deve combinar avaliação clínica sistematizada, eletrocardiograma precoce quando disponível, monitorização, tratamento conforme protocolos, reconhecimento das complicações e transporte adequado. Enfermeiros e técnicos de enfermagem possuem funções complementares nesse processo, sempre dentro de suas competências profissionais e dos protocolos estabelecidos pelo serviço. A qualidade da assistência depende não apenas da execução de procedimentos, mas principalmente da capacidade da equipe de reconhecer alterações, estabelecer prioridades, comunicar informações relevantes e reavaliar continuamente o paciente durante todas as etapas do atendimento pré-hospitalar.

Referências essenciais da aula

American Heart Association. Basic Life Support e Advanced Cardiovascular Life Support, 2020; Ministério da Saúde, protocolos de urgência.