Aula 19 – CINEMÁTICA DO TRAUMA

Conteúdo da aula

A cinemática do trauma é o estudo dos mecanismos envolvidos em um evento traumático e da transferência de energia para o corpo humano. No atendimento pré-hospitalar, compreender como ocorreu um acidente auxilia a equipe a antecipar possíveis lesões, inclusive aquelas que ainda não apresentam manifestações externas evidentes. A avaliação da cena, portanto, não serve apenas para determinar o que aconteceu, mas também para orientar a avaliação clínica e estabelecer prioridades assistenciais. No SAMU, a análise da cinemática começa antes mesmo do contato direto com o paciente. Informações fornecidas pela Central de Regulação, características do veículo, altura de uma queda, deformidades estruturais, uso de dispositivos de segurança, posição em que a vítima foi encontrada e outros elementos podem contribuir para compreender as forças envolvidas. Entretanto, o mecanismo do trauma não substitui a avaliação do paciente. Ele funciona como informação complementar. A conduta deve ser determinada pela associação entre mecanismo, avaliação XABCDE, sinais vitais, exame físico e evolução clínica. 19.1 Energia e produção das lesões O trauma ocorre quando determinada quantidade de energia é transferida para o organismo e ultrapassa sua capacidade de tolerância. Essa energia pode assumir diferentes formas, como mecânica, térmica, elétrica ou química. Na cinemática relacionada aos acidentes de trânsito, quedas e agressões, a energia mecânica possui especial importância. A quantidade de energia envolvida depende de fatores como massa, velocidade e características do impacto. Um princípio importante é que a velocidade exerce influência significativa sobre a energia cinética. Por isso, colisões em velocidades maiores podem produzir grande transferência de energia mesmo quando determinadas lesões não são imediatamente visíveis. O corpo pode desacelerar bruscamente enquanto órgãos internos continuam em movimento, provocando lesões por desaceleração. 19.2 Avaliação da cena A equipe deve inicialmente verificar a segurança da ocorrência. Trânsito ativo, incêndio, combustível, fios elétricos, estruturas instáveis, violência e outros perigos devem ser reconhecidos antes da aproximação. Depois da avaliação de segurança, é importante observar elementos capazes de explicar o mecanismo. Em colisões automobilísticas, podem ser analisados tipo de impacto, deformidade do veículo, posição ocupada pela vítima, utilização de cinto de segurança, acionamento de airbag e necessidade de desencarceramento. Essas informações não determinam isoladamente a gravidade, mas ajudam a construir uma hipótese sobre as regiões corporais potencialmente atingidas. 19.3 Colisão frontal Na colisão frontal, o veículo sofre desaceleração abrupta e os ocupantes tendem a continuar movimentando-se na direção anterior até que sejam contidos pelo cinto, airbag ou estruturas internas. Dependendo da dinâmica, diferentes regiões podem receber energia. Cabeça, pescoço, tórax, abdome, pelve e membros inferiores podem ser afetados. A deformação do volante ou painel pode fornecer informações adicionais sobre o impacto, mas não permite concluir sozinha quais lesões estão presentes. Mesmo quando o paciente está consciente e aparentemente estável, a equipe deve realizar avaliação sistematizada. Lesões internas podem apresentar inicialmente poucos sinais externos. 19.4 Colisão lateral Nos impactos laterais, existe menor distância entre a região atingida do veículo e o ocupante quando comparada a outras áreas protegidas pela estrutura automobilística. A energia pode ser transmitida diretamente para tórax, abdome, pelve, cabeça e outras regiões, dependendo do ponto de impacto e posição do ocupante. A avaliação deve considerar qual lado recebeu o impacto. Entretanto, não se deve restringir o exame apenas à região aparentemente atingida. O corpo pode sofrer movimentos complexos durante uma colisão, produzindo múltiplas lesões. A prioridade continua sendo identificar ameaças imediatas à vida pelo XABCDE. 19.5 Colisão traseira Nas colisões traseiras, a energia aplicada ao veículo pode provocar movimentos rápidos do corpo e da cabeça. A região cervical merece atenção de acordo com mecanismo, sintomas e achados clínicos. Dor cervical, alterações neurológicas e outros sinais precisam ser investigados. Não se deve concluir automaticamente que toda colisão traseira provoca lesão cervical grave. Da mesma forma, a ausência inicial de dor não autoriza ignorar completamente o mecanismo. A avaliação clínica determinará as medidas de restrição de movimento e demais cuidados necessários. 19.6 Capotamento O capotamento pode envolver sucessivas mudanças de direção e múltiplos impactos. O ocupante pode atingir diferentes partes do interior do veículo. Quando não existe utilização adequada de dispositivos de segurança, também pode ocorrer ejeção parcial ou total. A equipe deve investigar número de voltas quando essa informação estiver disponível, posição em que o veículo foi encontrado, uso de cinto, localização dos ocupantes e possibilidade de ejeção. Devido à complexidade do mecanismo, o exame sistematizado assume importância significativa. 19.7 Ejeção do veículo A ejeção indica que o ocupante deixou parcial ou totalmente o compartimento do veículo durante o evento. Essa situação pode envolver múltiplas transferências de energia: impacto inicial, contato com estruturas do veículo e posteriormente impacto contra o solo ou outros objetos. A possibilidade de múltiplas lesões deve ser considerada. Entretanto, mesmo diante de mecanismo importante, o tratamento continua orientado pelas alterações efetivamente identificadas e pela avaliação sistematizada. A equipe não deve permitir que a aparência impressionante da cena substitua o exame clínico. 19.8 Atropelamentos Nos atropelamentos, a análise deve considerar características do veículo, posição da vítima, sequência provável dos impactos e distância entre o ponto inicial e a posição final. Em adultos, podem ocorrer inicialmente lesões dos membros inferiores, seguidas de impacto do tronco e da cabeça contra o veículo ou solo, dependendo das circunstâncias. Em crianças, a menor estatura modifica os pontos de contato. Isso significa que um mesmo veículo pode produzir padrões diferentes conforme a altura e posição da vítima. O paciente deve ser examinado integralmente, procurando lesões externas e sinais de comprometimento interno. 19.9 Quedas Nas quedas, a gravidade potencial depende de fatores como altura, superfície de impacto, posição em que o corpo atingiu o solo, idade e características individuais. Não existe apenas a variável “altura”. Uma queda sobre superfície rígida pode produzir transferência de energia diferente daquela ocorrida sobre superfície que absorve parte do impacto. A região que primeiro atinge o solo também influencia o padrão de lesões. Quedas sobre os pés podem transmitir energia pelos membros inferiores em direção à pelve e coluna. Impactos diretos da cabeça apresentam outras preocupações. Em idosos, quedas aparentemente simples podem produzir lesões importantes devido a fatores relacionados à fragilidade e condições clínicas preexistentes. 19.10 Trauma penetrante Nos traumas penetrantes, um objeto atravessa tecidos e transfere energia ao longo de sua trajetória. Ferimentos por objetos perfurantes e projéteis possuem características diferentes. A aparência externa da lesão não permite determinar com precisão a extensão interna. A equipe deve avaliar localização, possível trajetória, sangramento e condição hemodinâmica. Objetos empalados não devem ser removidos rotineiramente no ambiente pré-hospitalar. Sua estabilização será discutida em capítulo específico. Em ferimentos por projéteis, informações disponíveis sobre o evento podem contribuir para a avaliação, mas não devem atrasar intervenções essenciais. 19.11 Explosões Explosões podem produzir diferentes mecanismos de lesão simultaneamente. A onda de pressão pode lesar estruturas particularmente sensíveis às variações de pressão. Fragmentos lançados pela explosão podem provocar trauma penetrante. O corpo pode ser projetado contra superfícies, causando trauma contuso. Também podem existir queimaduras, inalação de fumaça e exposição a substâncias perigosas. A primeira preocupação da equipe deve ser a segurança da cena, especialmente diante da possibilidade de novas explosões ou presença de materiais perigosos. 19.12 Cinemática e XABCDE A análise do mecanismo nunca deve atrasar a avaliação primária. No trauma, o XABCDE organiza as prioridades. O X representa identificação e controle imediato de hemorragia externa maciça. Em seguida, avaliam-se vias aéreas com atenção à coluna cervical, respiração, circulação, condição neurológica e exposição do paciente com prevenção da hipotermia. A cinemática ajuda a direcionar a atenção, mas uma ameaça encontrada no XABCDE possui prioridade sobre uma lesão apenas suspeitada pelo mecanismo. 19.13 Informações importantes da ocorrência Quando possível, a equipe pode obter informações de testemunhas, familiares, bombeiros, policiais ou outras pessoas presentes. É útil conhecer o que aconteceu, horário aproximado, posição inicial do paciente e alterações observadas antes da chegada do SAMU. Essas informações devem ser diferenciadas dos achados objetivos. No registro, é preferível documentar fatos observados ou relatados claramente, evitando interpretações sem fundamento. 19.14 Atuação da equipe de enfermagem Técnico de enfermagem e enfermeiro devem compreender a cinemática porque ela influencia diretamente a assistência. O técnico participa da avaliação da cena, identificação de riscos, exame do paciente, controle de hemorragias, monitorização, preparação dos dispositivos e demais cuidados compatíveis com suas atribuições. O enfermeiro integra mecanismo, exame clínico e parâmetros fisiológicos para organizar os cuidados de enfermagem ao paciente traumatizado, além de supervisionar a equipe e executar procedimentos de maior complexidade dentro de sua competência. Todos devem comunicar alterações importantes à Regulação Médica e à equipe receptora. 19.15 Cinemática como instrumento de raciocínio clínico A principal finalidade da cinemática não é prever com certeza qual lesão ocorreu. É aumentar a capacidade de suspeitar de lesões compatíveis com o evento e orientar uma avaliação cuidadosa. Um veículo muito deformado não significa necessariamente que seu ocupante apresentará determinada lesão. Da mesma forma, um veículo com pouca deformação visível não garante ausência de trauma importante. O paciente sempre precisa ser examinado. Assim, a cinemática do trauma deve ser utilizada como instrumento complementar de raciocínio no atendimento pré-hospitalar. Compreender direção do impacto, transferência de energia, desaceleração, quedas, ejeções, atropelamentos e traumas penetrantes ajuda a equipe a procurar alterações que poderiam passar despercebidas inicialmente. No SAMU, a sequência permanece clara: garantir segurança da cena, compreender rapidamente o mecanismo, realizar o XABCDE, tratar ameaças imediatas à vida, proceder à avaliação secundária quando possível e reavaliar continuamente. Dessa maneira, a cinemática deixa de ser apenas a descrição de como ocorreu um acidente e passa a integrar uma assistência sistematizada, permitindo que o profissional relacione o evento traumático às possíveis consequências para o organismo sem substituir a avaliação clínica do paciente.

Referências essenciais da aula

National Association of Emergency Medical Technicians. PHTLS: Prehospital Trauma Life Support. 9. ed., 2020; Ministério da Saúde, Portaria GM/MS nº 2.048/2002.