Aula 43 – Emergências Obstétricas no Atendimento Pré-Hospitalar

Conteúdo da aula

As emergências obstétricas exigem avaliação rápida e sistematizada, pois envolvem simultaneamente a segurança da gestante e do feto. No atendimento pré-hospitalar, algumas situações podem evoluir rapidamente para instabilidade hemodinâmica, hemorragia grave, convulsões, sofrimento fetal ou parto iminente. A equipe deve reconhecer os sinais de gravidade, realizar medidas iniciais de estabilização e providenciar transporte para serviço obstétrico adequado. A abordagem deve considerar idade gestacional aproximada, número de gestações e partos anteriores, realização de pré-natal, presença de doenças durante a gestação, início dos sintomas, ocorrência de sangramento vaginal, perda de líquido, dor abdominal, contrações e percepção dos movimentos fetais. 43.1 Avaliação inicial da gestante A avaliação começa pelas vias aéreas, respiração, circulação e estado neurológico. A gestação não modifica a necessidade de tratar imediatamente condições que representem ameaça à vida materna. Devem ser avaliados pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória, saturação periférica de oxigênio, nível de consciência e perfusão. A equipe deve procurar sinais de hemorragia, choque, dificuldade respiratória, convulsões e alterações neurológicas. Quando possível, deve-se determinar a idade gestacional. A gestante pode informar a data provável do parto ou apresentar cartão de pré-natal. Também é importante perguntar quantas vezes engravidou, quantos partos teve, se ocorreram abortamentos ou complicações anteriores e se a gestação atual é considerada de alto risco. 43.2 Alterações fisiológicas da gestação A gravidez produz importantes modificações cardiovasculares e respiratórias. O volume sanguíneo aumenta progressivamente, assim como determinadas demandas metabólicas. Essas adaptações apresentam importância durante emergências. Uma gestante pode perder quantidade significativa de sangue antes de apresentar hipotensão evidente. Nas fases mais avançadas da gravidez, o útero aumentado pode comprimir grandes vasos quando a paciente permanece completamente em posição supina, reduzindo o retorno venoso. Quando clinicamente apropriado, o deslocamento uterino para a esquerda ou posicionamento com inclinação lateral esquerda pode ajudar a reduzir essa compressão. 43.3 Sangramento vaginal na gestação O sangramento vaginal durante a gravidez deve ser cuidadosamente avaliado. No início da gestação, pode estar relacionado a diferentes condições, incluindo abortamento e gravidez ectópica. Em fases posteriores, causas importantes incluem placenta prévia e descolamento prematuro da placenta. A equipe deve observar quantidade aproximada do sangramento, presença de coágulos, dor associada, sinais de choque e idade gestacional. Não devem ser realizados exames vaginais digitais no ambiente pré-hospitalar para investigação de sangramento sem indicação e estrutura apropriadas, especialmente porque determinadas condições placentárias podem apresentar risco de hemorragia. Absorventes ou compressas externas podem ser utilizados para auxiliar na estimativa do sangramento. 43.4 Gravidez ectópica A gravidez ectópica ocorre quando a implantação gestacional acontece fora da cavidade uterina, sendo a tuba uterina o local mais frequente. Quando ocorre ruptura, pode haver hemorragia interna significativa. A paciente pode apresentar dor abdominal ou pélvica, sangramento vaginal, tontura, síncope, palidez, taquicardia e sinais de choque. Mulheres em idade fértil com dor abdominal, síncope ou choque sem causa evidente devem ser avaliadas considerando também a possibilidade de gestação. A suspeita de gravidez ectópica rota exige transporte prioritário para serviço hospitalar. 43.5 Abortamento O abortamento pode apresentar sangramento vaginal, cólicas e dor abdominal, com intensidade variável. No atendimento pré-hospitalar, a prioridade é avaliar a condição hemodinâmica da paciente e a quantidade de sangramento. Materiais ou tecidos eliminados não devem ser descartados indiscriminadamente quando sua avaliação puder apresentar importância clínica. O manejo deve seguir protocolo institucional, mantendo respeito, privacidade e biossegurança. Sinais de choque exigem intervenção imediata e transporte prioritário. 43.6 Placenta prévia A placenta prévia ocorre quando a placenta está implantada na região inferior do útero, podendo aproximar-se ou recobrir a abertura interna do colo uterino. Uma apresentação clássica é sangramento vaginal vermelho vivo, frequentemente sem dor, especialmente na segunda metade da gestação. Entretanto, o diagnóstico definitivo depende de avaliação obstétrica e exames apropriados. Diante de sangramento no final da gestação, deve-se evitar manipulação vaginal inadequada e priorizar avaliação materna, monitorização e transporte. 43.7 Descolamento prematuro da placenta O descolamento prematuro da placenta consiste na separação da placenta antes do nascimento. Pode apresentar dor abdominal súbita, sangramento vaginal, contrações ou hipertonia uterina e sinais de comprometimento materno e fetal. A quantidade de sangue exteriorizada não representa necessariamente a intensidade total da hemorragia, pois parte do sangramento pode permanecer internamente. Dor intensa associada a útero endurecido e sinais de choque deve aumentar a suspeita de uma emergência obstétrica grave. 43.8 Pré-eclâmpsia A pré-eclâmpsia é uma síndrome hipertensiva específica da gestação, geralmente desenvolvida após 20 semanas, caracterizada por hipertensão associada a critérios de comprometimento materno. Manifestações de gravidade podem incluir cefaleia intensa e persistente, alterações visuais, dor epigástrica ou no quadrante superior direito do abdome, dispneia e alterações neurológicas. A pressão arterial deve ser aferida corretamente e os sintomas associados precisam ser investigados. Gestantes com sinais sugestivos de pré-eclâmpsia grave necessitam de avaliação obstétrica urgente. 43.9 Eclâmpsia A eclâmpsia caracteriza-se pela ocorrência de convulsões associadas ao contexto de pré-eclâmpsia, sem outra causa que explique melhor o episódio. Durante a convulsão, a gestante deve ser protegida contra traumatismos. Não se deve restringir violentamente os movimentos nem introduzir objetos em sua boca. Após o episódio, devem ser avaliadas vias aéreas, ventilação, oxigenação, circulação e consciência. O sulfato de magnésio é utilizado para prevenção e tratamento das convulsões relacionadas à eclâmpsia, conforme protocolo assistencial e orientação médica. A paciente deve ser monitorizada cuidadosamente durante sua utilização. 43.10 Síndrome hipertensiva e pressão arterial A hipertensão na gestação merece atenção especial, principalmente quando acompanhada de sintomas neurológicos ou outros sinais de comprometimento orgânico. Uma pressão arterial igual ou superior a 160 mmHg sistólica ou 110 mmHg diastólica, quando persistente, representa hipertensão grave na gestação e exige avaliação e tratamento urgentes. O controle pressórico deve seguir protocolos obstétricos específicos. Não se deve tentar normalizar rapidamente a pressão utilizando medicamentos de maneira empírica. 43.11 Ruptura das membranas A perda de líquido pela vagina pode indicar ruptura das membranas amnióticas. A equipe deve perguntar sobre horário de início, quantidade aproximada, aspecto e presença de contrações. A ruptura não significa necessariamente que o nascimento ocorrerá imediatamente, mas exige avaliação, principalmente quando acontece antes do termo. Uma complicação grave é o prolapso do cordão umbilical, situação em que o cordão pode aparecer ou ser palpável antes da apresentação fetal. Essa condição exige intervenção emergencial e transporte prioritário conforme protocolo obstétrico. 43.12 Avaliação do trabalho de parto A equipe deve investigar frequência e duração das contrações, idade gestacional, número de partos anteriores, sensação de pressão pélvica e vontade de fazer força. Contrações progressivamente mais frequentes e intensas, pressão perineal e visualização da apresentação fetal podem indicar nascimento iminente. Quando o parto não é iminente, o transporte para maternidade adequada deve ser realizado com segurança. Quando o nascimento está prestes a ocorrer, pode ser mais seguro preparar a assistência no local ou na ambulância, conforme circunstâncias e protocolo. 43.13 Trauma na gestante Traumas durante a gestação exigem atenção tanto às lesões maternas quanto às possíveis repercussões obstétricas. A prioridade inicial continua sendo a estabilização da mãe. Mesmo traumas aparentemente menores podem apresentar consequências obstétricas, dependendo da idade gestacional e do mecanismo. Dor abdominal, sangramento vaginal, contrações ou perda de líquido após trauma devem ser comunicados imediatamente. A gestante deve ser encaminhada para avaliação hospitalar quando clinicamente indicada. 43.14 Choque na gestação Hemorragias obstétricas podem provocar choque hipovolêmico. Taquicardia, palidez, sudorese, alteração da consciência, perfusão periférica inadequada e hipotensão são sinais importantes. Como alterações fisiológicas da gravidez podem inicialmente mascarar a perda sanguínea, a equipe não deve aguardar hipotensão importante para reconhecer possível hemorragia grave. Acesso vascular e reposição de fluidos podem ser necessários conforme condição clínica e protocolo. 43.15 Atuação do enfermeiro O enfermeiro deve realizar avaliação obstétrica direcionada, identificar sinais de gravidade, monitorizar a paciente e organizar as intervenções. Dentro das competências profissionais e dos protocolos institucionais, pode obter acesso vascular, administrar medicamentos e soluções prescritos ou protocolados, acompanhar crises convulsivas e preparar materiais para eventual parto de emergência. O registro deve incluir idade gestacional estimada, antecedentes obstétricos, características do sangramento ou perda de líquido, frequência das contrações, sinais vitais e intervenções realizadas. 43.16 Atuação do técnico de enfermagem O técnico de enfermagem participa da aferição dos sinais vitais, monitorização, preparação dos materiais, obtenção de equipamentos para assistência obstétrica, administração dos medicamentos prescritos dentro de suas competências e auxílio nas intervenções realizadas pela equipe. Sangramento crescente, alteração da consciência, convulsões, hipotensão ou sinais de parto iminente devem ser comunicados imediatamente. 43.17 Transporte e comunicação O transporte deve ser direcionado para serviço compatível com a condição materna, idade gestacional e organização regional da assistência obstétrica. Durante o deslocamento, devem ser monitorizados sinais vitais, sangramento, consciência, dor e frequência das contrações. Na transferência do cuidado devem ser comunicados idade gestacional, número de gestações e partos, condições do pré-natal, sintomas, horário de início, características do sangramento ou perda de líquido, frequência das contrações e intervenções realizadas. 43.18 Considerações finais As emergências obstétricas exigem abordagem rápida e sistematizada, considerando simultaneamente as condições maternas e fetais. A estabilização da gestante permanece como prioridade, pois a adequada circulação e oxigenação maternas são fundamentais para o feto. Hemorragias, gravidez ectópica, descolamento prematuro da placenta, pré-eclâmpsia grave, eclâmpsia, prolapso de cordão e trabalho de parto iminente estão entre as situações que exigem reconhecimento rápido. Enfermeiros e técnicos de enfermagem devem conhecer as alterações fisiológicas da gravidez, identificar precocemente sinais de choque, avaliar adequadamente sangramento e contrações e manter os materiais necessários preparados para eventual nascimento. Uma assistência pré-hospitalar organizada, com avaliação contínua, intervenções dentro dos protocolos e comunicação antecipada com o serviço obstétrico de referência, reduz atrasos e favorece a continuidade segura do cuidado à gestante e ao concepto.

Referências essenciais da aula

National Association of Emergency Medical Technicians. Emergency Pediatric Care, 2022; Ministério da Saúde; legislação e protocolos profissionais aplicáveis.