Aula 35 – Emergências Respiratórias: Asma, DPOC e Insuficiência Respiratória

Conteúdo da aula

As emergências respiratórias estão entre as situações mais frequentes e potencialmente graves encontradas no atendimento pré-hospitalar. Alterações da ventilação e da oxigenação podem evoluir rapidamente para insuficiência respiratória, redução do nível de consciência, parada respiratória e parada cardiorrespiratória. Por esse motivo, reconhecer precocemente os sinais de comprometimento respiratório e iniciar medidas de suporte constitui uma prioridade para toda a equipe. Entre as principais condições encontradas estão a exacerbação da asma, a exacerbação da doença pulmonar obstrutiva crônica, conhecida como DPOC, e diferentes formas de insuficiência respiratória aguda. Embora apresentem mecanismos distintos, essas condições podem produzir dispneia, alterações da frequência respiratória, utilização de musculatura acessória e alterações da oxigenação. 35.1 Avaliação inicial do paciente A avaliação começa pela abordagem sistematizada das vias aéreas, respiração, circulação e estado neurológico. A simples observação do paciente fornece informações importantes. Deve-se verificar se ele consegue falar normalmente ou precisa interromper as frases para respirar. Incapacidade de completar frases, agitação, confusão, sonolência, cianose, retrações, utilização intensa da musculatura acessória e redução progressiva do esforço respiratório em um paciente inicialmente muito dispneico podem indicar deterioração. Devem ser avaliados frequência respiratória, frequência cardíaca, pressão arterial, saturação periférica de oxigênio e nível de consciência. Quando disponíveis e previstos nos protocolos, outros recursos de monitorização podem complementar a avaliação. A ausculta pulmonar pode identificar sibilos, roncos, redução dos sons respiratórios e outros achados. Entretanto, a intensidade dos ruídos não deve ser utilizada isoladamente para determinar a gravidade. 35.2 Asma A asma é uma doença caracterizada por inflamação das vias aéreas e limitação variável do fluxo expiratório. Durante uma exacerbação, ocorre estreitamento das vias aéreas, dificultando principalmente a saída do ar dos pulmões. O paciente pode apresentar dispneia, sensação de aperto torácico, tosse e sibilância. A intensidade das manifestações é variável. Durante a avaliação, deve-se investigar episódios anteriores, internações, necessidade prévia de ventilação invasiva, medicamentos utilizados, possíveis fatores desencadeantes e duração da crise atual. Um aspecto importante é reconhecer sinais de crise grave. Dificuldade para falar, utilização intensa da musculatura acessória, alteração do nível de consciência, exaustão, hipoxemia e deterioração clínica exigem atenção imediata. A redução importante dos sons respiratórios em um paciente extremamente dispneico pode representar fluxo aéreo muito reduzido e não necessariamente melhora do broncoespasmo. 35.3 Atendimento da exacerbação asmática O paciente deve ser colocado preferencialmente em posição que facilite a ventilação, geralmente sentado ou com cabeceira elevada, desde que seu estado clínico permita. Quando houver hipoxemia, deve-se fornecer oxigênio de maneira controlada e monitorizada. Os broncodilatadores inalados de curta duração desempenham papel central no tratamento da exacerbação asmática. O salbutamol é frequentemente utilizado, conforme prescrição, protocolo institucional e regulação médica. Em exacerbações moderadas ou graves, o brometo de ipratrópio pode ser associado conforme indicação. Corticosteroides sistêmicos também são utilizados no tratamento das exacerbações, embora seu efeito não seja imediato. A administração deve seguir protocolos assistenciais e competências profissionais. Pacientes que não respondem adequadamente ao tratamento inicial ou apresentam sinais de exaustão e insuficiência respiratória necessitam de suporte avançado e transporte prioritário. 35.4 Doença pulmonar obstrutiva crônica A DPOC caracteriza-se por sintomas respiratórios persistentes e limitação crônica do fluxo aéreo. Durante uma exacerbação, ocorre piora aguda dos sintomas respiratórios em relação ao estado habitual do paciente. Podem ocorrer aumento da dispneia, tosse e alterações na quantidade ou característica da secreção respiratória. A história clínica deve investigar diagnóstico conhecido de DPOC, tabagismo, oxigenoterapia domiciliar, internações anteriores, medicamentos utilizados e características habituais da respiração do paciente. A equipe deve evitar atribuir automaticamente toda dispneia de um paciente com DPOC à doença pulmonar. Síndrome coronariana aguda, insuficiência cardíaca, pneumonia, embolia pulmonar, pneumotórax e outras condições também podem causar piora respiratória. 35.5 Oxigenoterapia no paciente com DPOC Pacientes com exacerbação da DPOC e hipoxemia necessitam de oxigênio, porém sua administração deve ser titulada e acompanhada por monitorização. Em muitos pacientes com exacerbação da DPOC e risco de retenção de dióxido de carbono, protocolos clínicos utilizam como referência uma saturação periférica de oxigênio entre 88% e 92%, até que avaliações adicionais estejam disponíveis. Isso não significa que o oxigênio deva ser negado a um paciente criticamente hipóxico. A prioridade é corrigir a hipoxemia, utilizando o oxigênio de forma controlada e reavaliando continuamente a resposta clínica. Broncodilatadores e outros medicamentos podem ser empregados conforme indicação e protocolo. 35.6 Insuficiência respiratória aguda A insuficiência respiratória ocorre quando o sistema respiratório não consegue manter adequadamente as trocas gasosas. Pode existir comprometimento predominantemente da oxigenação, da ventilação ou de ambas. Diversas condições podem produzir insuficiência respiratória, incluindo asma grave, exacerbação da DPOC, pneumonia, edema pulmonar, embolia pulmonar, pneumotórax, intoxicações, trauma e doenças neuromusculares. Os sinais de alerta incluem dispneia intensa, taquipneia ou redução anormal da frequência respiratória, hipoxemia, alteração do nível de consciência, exaustão, movimentos respiratórios inadequados e instabilidade hemodinâmica. A saturação de oxigênio constitui ferramenta importante, mas deve ser interpretada juntamente com o quadro clínico. Um valor aparentemente aceitável não exclui deterioração ventilatória, especialmente quando o paciente recebe oxigênio suplementar. 35.7 Suporte ventilatório Quando a respiração espontânea é inadequada, o suporte ventilatório deve ser iniciado de acordo com a gravidade. A ventilação com bolsa-válvula-máscara pode ser necessária quando o paciente apresenta ventilação insuficiente, apneia ou deterioração grave. Sua execução exige técnica adequada para obter ventilação eficaz e reduzir complicações. A ventilação não invasiva pode ser indicada em determinadas situações, particularmente em alguns pacientes com exacerbação de DPOC ou edema agudo de pulmão. Sua utilização depende de critérios clínicos, disponibilidade de equipamento, capacitação da equipe e protocolo do serviço. Pacientes incapazes de proteger as vias aéreas, com vômitos ativos, determinadas alterações do nível de consciência ou outras contraindicações podem não ser candidatos adequados à ventilação não invasiva. 35.8 Reconhecimento da deterioração Um erro perigoso consiste em interpretar a redução da agitação ou da frequência respiratória como melhora sem considerar o restante da avaliação. Um paciente que estava taquipneico e utilizando intensamente a musculatura acessória pode apresentar redução do esforço respiratório porque está entrando em fadiga. Sonolência progressiva, redução dos movimentos torácicos, diminuição da entrada de ar, alteração da frequência respiratória, hipoxemia persistente e instabilidade circulatória são sinais preocupantes. A equipe deve estar preparada para progressão rápida para parada respiratória e, consequentemente, parada cardiorrespiratória. 35.9 Atuação do enfermeiro O enfermeiro realiza avaliação sistematizada, identifica sinais de gravidade e organiza as intervenções necessárias dentro dos protocolos assistenciais. Entre suas atividades podem estar monitorização, avaliação respiratória, estabelecimento de acesso vascular quando indicado, administração dos medicamentos prescritos ou protocolados, instalação e acompanhamento da oxigenoterapia e participação no suporte ventilatório. A resposta ao tratamento deve ser continuamente avaliada. Após cada intervenção, devem ser observados frequência respiratória, saturação, nível de consciência, esforço ventilatório e capacidade de comunicação. 35.10 Atuação do técnico de enfermagem O técnico de enfermagem participa do atendimento dentro das competências profissionais e sob supervisão do enfermeiro quando aplicável. Pode realizar e registrar sinais vitais, instalar dispositivos de monitorização, preparar materiais para oxigenoterapia e nebulização, auxiliar no posicionamento, administrar medicamentos conforme prescrição e protocolo e participar da ventilação com bolsa-válvula-máscara quando devidamente capacitado e dentro das normas do serviço. Sua observação contínua é fundamental. Qualquer alteração da consciência, saturação, frequência respiratória ou padrão ventilatório deve ser comunicada imediatamente. 35.11 Transporte e reavaliação Durante o transporte, pacientes com comprometimento respiratório necessitam de vigilância contínua. Oxigênio disponível, equipamentos para ventilação, aspiração e materiais para abordagem das vias aéreas devem estar preparados conforme a gravidade. A unidade receptora deve receber informações sobre início e evolução dos sintomas, antecedentes respiratórios, saturação inicial, oxigênio administrado, medicamentos utilizados, resposta ao tratamento e eventuais episódios de deterioração. 35.12 Considerações finais As emergências respiratórias exigem reconhecimento rápido e acompanhamento contínuo. Asma e DPOC podem evoluir de exacerbações inicialmente moderadas para insuficiência respiratória grave, enquanto outras doenças podem produzir manifestações semelhantes e precisam permanecer entre os diagnósticos diferenciais. A prioridade no atendimento pré-hospitalar é garantir vias aéreas pérvias, reconhecer ventilação inadequada, identificar e tratar hipoxemia, administrar terapias previstas nos protocolos e reconhecer precocemente sinais de fadiga respiratória. Mais importante que observar isoladamente a saturação ou a presença de sibilos é avaliar o paciente de forma global. Alteração da consciência, incapacidade para falar, exaustão, redução importante da entrada de ar e ventilação inadequada são sinais de gravidade. Enfermeiros e técnicos de enfermagem desempenham papel essencial nesse atendimento por meio da avaliação, monitorização, execução segura das intervenções, reavaliação contínua e comunicação rápida das alterações. A identificação precoce da deterioração respiratória pode permitir intervenção antes da evolução para parada respiratória e parada cardiorrespiratória.

Referências essenciais da aula

American Heart Association. Basic Life Support e Advanced Cardiovascular Life Support, 2020; Ministério da Saúde, protocolos de urgência.