Aula 20 – CONTROLE DE HEMORRAGIAS E CHOQUE HEMORRÁGICO

Conteúdo da aula

A hemorragia grave constitui uma das principais causas evitáveis de morte no trauma. No atendimento pré-hospitalar, sua identificação e seu controle precisam ocorrer rapidamente, pois a perda significativa de sangue reduz o volume circulante, compromete a oferta de oxigênio aos tecidos e pode evoluir para choque hemorrágico, falência orgânica e parada cardiorrespiratória. Por esse motivo, a avaliação contemporânea do trauma utiliza a sequência XABCDE, na qual o X representa a identificação e o controle imediato da hemorragia externa maciça. No SAMU, enfermeiros e técnicos de enfermagem participam diretamente do reconhecimento das hemorragias, aplicação das medidas iniciais de controle, monitorização do paciente e prevenção do agravamento do choque, respeitando as competências profissionais, os protocolos assistenciais e a Regulação Médica. 20.1 Hemorragia no paciente traumatizado Hemorragia significa perda de sangue decorrente da ruptura de vasos sanguíneos. No trauma, ela pode ser externa ou interna. Na hemorragia externa, o sangue é visualizado através de uma ferida. A identificação costuma ser mais fácil, mas a quantidade perdida pode ser subestimada, principalmente quando o sangue se espalha pelo ambiente, permanece nas roupas ou é absorvido pelo solo e por materiais. Na hemorragia interna, o sangue permanece dentro do organismo. Tórax, abdome, pelve e tecidos ao redor de determinadas fraturas podem comportar perdas importantes. Assim, um paciente traumatizado pode apresentar choque hemorrágico sem possuir grande sangramento externo. 20.2 Prioridade do X no XABCDE Na avaliação primária do trauma, a letra X foi colocada antes do tradicional ABCDE para enfatizar a necessidade de controlar imediatamente hemorragias externas potencialmente fatais. Ao aproximar-se do paciente, depois de verificar a segurança da cena, a equipe deve procurar rapidamente sangramento maciço. Quando identificado, o controle deve começar imediatamente. Somente depois dessa intervenção prossegue-se para vias aéreas, respiração, circulação, avaliação neurológica e exposição. Isso não significa que qualquer pequeno sangramento tenha prioridade sobre as vias aéreas. O X refere-se especialmente à hemorragia externa maciça capaz de produzir morte rapidamente. 20.3 Reconhecimento do sangramento grave A equipe deve observar o paciente e o ambiente. Sangramento contínuo e volumoso, sangue acumulado ao redor da vítima, roupas intensamente impregnadas, amputações traumáticas e ferimentos extensos podem indicar perda significativa. Também devem ser consideradas informações fornecidas por testemunhas ou outras equipes. O sangramento pode ter diminuído espontaneamente enquanto o paciente já perdeu quantidade importante de sangue. Por isso, a avaliação não deve considerar apenas aquilo que está acontecendo no momento da chegada. O estado circulatório e a evolução clínica são fundamentais. 20.4 Compressão direta A compressão direta é uma medida fundamental no controle de muitas hemorragias externas. O profissional deve utilizar equipamentos de proteção individual e aplicar pressão firme sobre a região utilizando material apropriado. A compressão precisa ser contínua. Retirar repetidamente a gaze para verificar o ferimento pode prejudicar a formação do coágulo e favorecer novo sangramento. Se o material ficar impregnado, deve-se manter o controle conforme protocolo, garantindo pressão efetiva sobre a fonte hemorrágica. O objetivo não é simplesmente cobrir a ferida, mas interromper ou reduzir efetivamente a perda sanguínea. 20.5 Curativo compressivo Depois do controle inicial, determinados ferimentos podem ser protegidos com curativo compressivo. O material deve ser fixado de maneira que mantenha pressão suficiente sobre a área. Após sua colocação, o sangramento deve ser reavaliado. Durante movimentações e transporte, curativos podem perder posição. Por isso, a equipe deve verificar periodicamente se continuam efetivos. Nos membros, a condição distal também deve ser observada quando aplicável, considerando perfusão, sensibilidade e demais parâmetros possíveis. 20.6 Torniquete O torniquete é um recurso importante para o controle de hemorragias graves de extremidades quando indicado. Pode ser necessário diante de sangramento potencialmente fatal que exija controle imediato, especialmente quando outras medidas são insuficientes ou impraticáveis. O dispositivo deve ser apropriado e aplicado conforme treinamento e protocolo. Não deve ser colocado diretamente sobre uma articulação. Após sua aplicação, deve ser apertado suficientemente para controlar o sangramento. O horário de colocação precisa ser registrado e informado na transferência do cuidado. Depois de aplicado corretamente por indicação clínica, não deve ser periodicamente afrouxado durante o transporte por iniciativa da equipe. 20.7 Agentes hemostáticos Determinados serviços dispõem de gazes ou curativos contendo agentes hemostáticos. Esses materiais podem ser utilizados em situações específicas, especialmente em áreas onde um torniquete convencional não pode ser aplicado adequadamente. O produto deve ser empregado de acordo com as orientações do fabricante e protocolo institucional, geralmente associado à pressão direta. A presença do agente hemostático não substitui uma técnica adequada de controle. A equipe deve receber treinamento sobre os materiais existentes na ambulância. 20.8 Hemorragia interna A identificação da hemorragia interna depende da associação entre mecanismo do trauma, exame físico, sinais vitais e evolução clínica. Traumas de tórax, abdome e pelve merecem atenção especial. Fraturas de ossos longos também podem estar relacionadas a perdas sanguíneas relevantes. O profissional deve procurar alterações de consciência, frequência cardíaca, pressão arterial, frequência respiratória e perfusão periférica. A ausência de hipotensão inicial não exclui hemorragia importante. Mecanismos compensatórios podem manter temporariamente a pressão arterial enquanto o organismo já enfrenta perda significativa de volume. 20.9 Choque hemorrágico O choque hemorrágico é uma forma de choque hipovolêmico causada pela perda de sangue. Com a redução do volume circulante, diminui a capacidade de manter perfusão e oferta adequada de oxigênio aos tecidos. Inicialmente, o organismo tenta compensar a perda através de mecanismos como aumento da frequência cardíaca e vasoconstrição periférica. Com a progressão, esses mecanismos tornam-se insuficientes. O paciente pode apresentar taquicardia, pele fria, alteração da perfusão, ansiedade, confusão, aumento da frequência respiratória, redução da pressão arterial e deterioração progressiva da consciência. A apresentação, entretanto, varia entre os pacientes. 20.10 Avaliação circulatória A pressão arterial não deve ser utilizada isoladamente para avaliar choque. O profissional deve considerar pulso, frequência cardíaca, condição da pele, perfusão periférica, estado mental, frequência respiratória e evolução dos parâmetros. A tendência é especialmente importante. Um paciente cuja frequência cardíaca aumenta progressivamente e cuja consciência começa a se alterar pode estar deteriorando mesmo antes de apresentar hipotensão acentuada. As avaliações devem ser registradas em sequência, permitindo acompanhar a evolução durante o atendimento. 20.11 Controle da causa No choque hemorrágico, controlar a fonte de sangramento é prioridade. Quando a hemorragia é externa, a equipe pode atuar diretamente utilizando compressão, curativos, torniquete ou outros recursos indicados. Quando a fonte é interna, o controle definitivo geralmente exige recursos hospitalares, como procedimentos cirúrgicos ou intervencionistas. Nesses casos, permanecer excessivamente na cena realizando intervenções que não modificam a causa pode atrasar o tratamento definitivo. O transporte deve ser organizado de acordo com a gravidade e a Regulação Médica. 20.12 Acesso vascular e terapia intravenosa Pacientes com choque podem necessitar de acesso vascular para administração de terapias previstas nos protocolos. A obtenção do acesso não deve atrasar desnecessariamente o transporte de um paciente que necessita de controle definitivo da hemorragia. Quando o acesso venoso periférico não pode ser obtido rapidamente em uma situação crítica, outras vias, como a intraóssea, podem ser consideradas por profissional habilitado e conforme protocolo. A reposição volêmica deve ser criteriosa. A administração indiscriminada de grandes volumes de cristaloides não deve ser entendida como objetivo automático em todo traumatizado hemorrágico. 20.13 Prevenção da hipotermia A hipotermia é especialmente prejudicial ao paciente traumatizado com hemorragia. A exposição necessária durante o exame deve ser acompanhada de medidas para reduzir perda de calor. Roupas molhadas devem ser manejadas, o paciente deve ser coberto após a avaliação e os recursos disponíveis para conservação térmica devem ser empregados. A prevenção da hipotermia integra o tratamento do trauma hemorrágico porque alterações importantes da temperatura corporal podem contribuir para distúrbios da coagulação e piora clínica. 20.14 Reavaliação contínua Uma hemorragia inicialmente controlada pode voltar a ocorrer durante a movimentação. Curativos podem deslocar-se, ferimentos podem voltar a sangrar e a condição hemodinâmica pode deteriorar. Por isso, o paciente deve ser continuamente reavaliado. Depois de transferi-lo para prancha, maca ou outro dispositivo, os locais de sangramento devem ser novamente verificados. Também devem ser acompanhados nível de consciência, pulso, pressão arterial, frequência respiratória, saturação quando disponível, temperatura e demais parâmetros pertinentes. Qualquer deterioração exige retorno às prioridades do XABCDE. 20.15 Atuação da enfermagem no SAMU O técnico de enfermagem participa da identificação de hemorragias, compressão direta, realização de curativos, aplicação dos dispositivos previstos em protocolo, monitorização e prevenção da hipotermia, dentro de suas competências profissionais e sob supervisão quando aplicável. O enfermeiro participa dessas intervenções, realiza avaliação de enfermagem, identifica prioridades, supervisiona a equipe e executa procedimentos de maior complexidade compatíveis com sua competência e com os protocolos vigentes. A comunicação com a Regulação Médica deve ser objetiva, incluindo mecanismo do trauma, fonte provável da hemorragia, intervenções realizadas, sinais vitais e evolução. 20.16 Transporte e transferência do cuidado O tratamento definitivo de determinadas hemorragias depende do hospital. Consequentemente, reconhecer precocemente a necessidade de transporte prioritário é parte do atendimento. Durante o deslocamento, devem ser mantidas monitorização e reavaliação. Na chegada ao serviço receptor, a passagem do caso deve informar mecanismo do trauma, localização das hemorragias, medidas utilizadas para controle, presença e horário de aplicação de torniquete, acessos realizados, terapias administradas e evolução dos sinais vitais. O controle de hemorragias e o reconhecimento do choque hemorrágico constituem competências fundamentais no atendimento ao traumatizado. A lógica do XABCDE demonstra que uma hemorragia externa maciça não pode aguardar a conclusão das demais etapas da avaliação. Compressão direta, curativo compressivo, torniquete e agentes hemostáticos são recursos que devem ser empregados conforme indicação, capacitação e protocolo. Paralelamente, a equipe precisa suspeitar de hemorragias internas quando o mecanismo e a condição clínica forem compatíveis. O princípio central é reconhecer rapidamente a perda sanguínea, controlar aquilo que pode ser controlado no ambiente pré-hospitalar, preservar oxigenação e perfusão, prevenir hipotermia, reavaliar continuamente e reduzir atrasos até o tratamento definitivo. No choque hemorrágico, cada intervenção deve contribuir para um objetivo maior: interromper a progressão da hipoperfusão e aumentar a segurança do paciente durante todo o percurso assistencial.

Referências essenciais da aula

National Association of Emergency Medical Technicians. PHTLS: Prehospital Trauma Life Support. 9. ed., 2020; Ministério da Saúde, Portaria GM/MS nº 2.048/2002.