Aula 33 – Acidente Vascular Cerebral

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O acidente vascular cerebral, conhecido pela sigla AVC, constitui uma emergência neurológica caracterizada pelo aparecimento súbito de alterações decorrentes de comprometimento da circulação cerebral. No atendimento pré-hospitalar, seu reconhecimento precoce é fundamental, pois determinadas intervenções hospitalares apresentam benefício diretamente relacionado ao tempo decorrido desde o início dos sintomas. Por esse motivo, diante da suspeita de AVC, a equipe deve realizar avaliação rápida, identificar o horário de início das manifestações, estabilizar as funções vitais e providenciar transporte adequado. O AVC pode ser dividido principalmente em isquêmico e hemorrágico. O AVC isquêmico ocorre quando uma artéria responsável pela irrigação de determinada região cerebral é obstruída, geralmente por um trombo ou êmbolo. Como consequência, ocorre redução ou interrupção do fornecimento de sangue e oxigênio ao tecido cerebral. O AVC hemorrágico ocorre devido à ruptura de um vaso sanguíneo, provocando sangramento intracraniano. A diferenciação definitiva entre essas condições depende, em regra, de exame de neuroimagem, especialmente tomografia computadorizada de crânio. 33.1 Reconhecimento do AVC Os sinais e sintomas geralmente apresentam início súbito. Entre as manifestações mais importantes estão fraqueza ou perda de sensibilidade em um lado do corpo, assimetria facial, dificuldade para falar ou compreender palavras, alteração visual, desequilíbrio, perda de coordenação e alteração do nível de consciência. Uma estratégia simples de avaliação pré-hospitalar consiste em observar três componentes: face, braços e fala. Solicita-se ao paciente que sorria, procurando identificar assimetria facial. Em seguida, pede-se que mantenha os dois braços elevados, verificando se um deles apresenta queda ou incapacidade de sustentação. Finalmente, solicita-se a repetição de uma frase simples, avaliando dificuldade de articulação, fala incompreensível ou incapacidade de responder adequadamente. A presença de alteração em qualquer desses componentes aumenta a suspeita de AVC e exige avaliação imediata. Escalas pré-hospitalares padronizadas devem ser utilizadas conforme o protocolo do serviço. Elas auxiliam na identificação rápida do déficit neurológico, mas não substituem a avaliação clínica completa. 33.2 Determinação do tempo de início Uma das informações mais importantes é o horário em que o paciente foi visto pela última vez sem os sintomas neurológicos atuais. Esse dado é frequentemente denominado “último momento bem conhecido”. Quando o próprio paciente consegue informar exatamente quando os sintomas começaram, esse horário deve ser registrado. Entretanto, existem situações em que isso não é possível. Um exemplo frequente ocorre quando a pessoa acorda apresentando déficit neurológico. Nesse caso, deve-se investigar quando ela foi vista ou esteve comprovadamente sem aqueles sintomas pela última vez. Familiares, cuidadores ou testemunhas podem fornecer informações essenciais. Horários aproximados não devem ser registrados como exatos sem confirmação. O tempo é relevante porque a elegibilidade para terapias de reperfusão no AVC isquêmico depende de critérios clínicos, temporais e de imagem avaliados no serviço hospitalar. 33.3 Avaliação primária A prioridade inicial permanece a identificação e correção de ameaças imediatas à vida. Deve-se avaliar permeabilidade das vias aéreas, ventilação, circulação e estado neurológico. Pacientes com redução importante do nível de consciência podem apresentar comprometimento da proteção das vias aéreas. A equipe deve observar padrão respiratório, frequência respiratória e saturação periférica de oxigênio, instituindo suporte conforme necessidade e protocolo. A oxigenoterapia não deve ser utilizada indiscriminadamente em todos os pacientes com suspeita de AVC. Deve ser indicada diante de hipoxemia ou outra necessidade clínica identificada. Pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória, saturação de oxigênio, temperatura quando pertinente e nível de consciência devem ser avaliados e registrados. 33.4 Avaliação neurológica Além das escalas de reconhecimento, deve-se observar orientação, resposta verbal, movimentação dos membros, pupilas e evolução do nível de consciência. É importante comparar os dois lados do corpo. Fraqueza unilateral, alteração sensitiva, desvio da face e dificuldades de linguagem devem ser registradas de maneira objetiva. A alteração da fala pode manifestar-se de diferentes formas. Na disartria, o paciente sabe o que deseja dizer, porém apresenta dificuldade na articulação. Na afasia, pode existir comprometimento da produção ou compreensão da linguagem. A reavaliação durante o transporte é indispensável, pois o déficit neurológico pode evoluir rapidamente. 33.5 Glicemia capilar A avaliação da glicemia constitui uma etapa importante diante de déficit neurológico agudo. A hipoglicemia pode produzir manifestações semelhantes às observadas no AVC, incluindo alteração do nível de consciência, fraqueza e alterações comportamentais. Por isso, a glicemia capilar deve ser verificada precocemente quando prevista pelo protocolo assistencial. A identificação de hipoglicemia exige tratamento apropriado, mas sua presença não elimina automaticamente a necessidade de investigação neurológica caso os sintomas persistam após a correção. 33.6 Pressão arterial no AVC Elevações da pressão arterial são frequentemente observadas durante eventos cerebrovasculares. A equipe pré-hospitalar não deve reduzir agressivamente a pressão arterial simplesmente porque os valores estão elevados. A conduta depende do quadro clínico e dos protocolos médicos estabelecidos. Reduções inadequadas podem comprometer a perfusão cerebral, especialmente no AVC isquêmico. Dessa maneira, medicamentos anti-hipertensivos devem ser administrados somente quando houver indicação apropriada e autorização conforme protocolo ou regulação médica. 33.7 Diagnósticos diferenciais Outras condições podem apresentar manifestações semelhantes às do AVC. Entre elas estão hipoglicemia, crises convulsivas seguidas de déficit neurológico transitório, intoxicações, alterações metabólicas, algumas infecções e outras doenças neurológicas. Isso reforça a importância de uma avaliação sistematizada. Entretanto, a possibilidade de um diagnóstico diferencial não deve provocar atraso no encaminhamento de um paciente com forte suspeita de AVC. 33.8 Condutas no atendimento pré-hospitalar Após identificação da suspeita, o objetivo é manter estabilidade fisiológica e reduzir atrasos desnecessários. O paciente deve permanecer sob monitorização. Quando indicado, estabelece-se acesso vascular de acordo com os protocolos e competências profissionais. Deve-se evitar administração oral de líquidos, alimentos ou medicamentos sem avaliação apropriada, pois pacientes com AVC podem apresentar disfagia e risco de broncoaspiração. O eletrocardiograma pode integrar a avaliação, especialmente para identificação de alterações cardíacas ou arritmias associadas, mas não deve atrasar o transporte quando houver suspeita de evento neurológico agudo. Também devem ser obtidas informações sobre medicamentos utilizados, especialmente anticoagulantes e antiagregantes plaquetários, além de doenças anteriores, cirurgias recentes, sangramentos e episódios prévios de AVC. 33.9 Atuação do enfermeiro e do técnico de enfermagem O enfermeiro participa da avaliação clínica, identificação dos sinais neurológicos, aplicação das escalas previstas pelo serviço, monitorização, obtenção de acesso vascular quando indicado, realização dos cuidados prescritos ou protocolados e comunicação com a regulação. Cabe também ao enfermeiro organizar e registrar informações fundamentais para a continuidade da assistência. O técnico de enfermagem participa da verificação dos sinais vitais, glicemia capilar quando prevista, monitorização, preparação dos equipamentos, administração de medicamentos prescritos ou protocolados dentro de sua competência e observação contínua do paciente. Qualquer alteração deve ser comunicada imediatamente ao enfermeiro e aos demais profissionais responsáveis. 33.10 Transporte e encaminhamento O transporte deve ser realizado com prioridade para unidade de referência capaz de realizar avaliação neurológica e exames de imagem, conforme organização regional da rede de urgência. Quando previsto pelo sistema local, a equipe pré-hospitalar deve comunicar antecipadamente a suspeita de AVC à unidade receptora. Essa comunicação permite que o hospital prepare recursos necessários antes da chegada do paciente. Devem ser informados idade, principais sinais neurológicos, horário de início dos sintomas ou último momento conhecido sem déficit, glicemia, sinais vitais, medicamentos relevantes, especialmente anticoagulantes, intervenções realizadas e evolução durante o transporte. 33.11 Considerações finais O atendimento pré-hospitalar ao acidente vascular cerebral fundamenta-se principalmente em reconhecimento precoce, avaliação sistematizada e transporte rápido e seguro. A equipe não deve perder tempo tentando estabelecer no ambiente pré-hospitalar a diferenciação definitiva entre AVC isquêmico e hemorrágico, pois essa definição depende fundamentalmente da avaliação hospitalar e dos exames de imagem. Identificar corretamente os sinais neurológicos, determinar o último momento em que o paciente estava sem sintomas, verificar glicemia, manter suporte das funções vitais, evitar intervenções inadequadas e comunicar previamente a unidade de destino são medidas capazes de melhorar a organização do cuidado. No AVC, cada etapa deve ser executada com objetividade. A assistência pré-hospitalar eficiente reduz atrasos entre o início dos sintomas, o diagnóstico por imagem e o tratamento definitivo. Assim, enfermeiros e técnicos de enfermagem exercem papel fundamental na cadeia de atendimento ao paciente com emergência cerebrovascular, atuando de maneira integrada, dentro das respectivas competências profissionais e dos protocolos estabelecidos pelo serviço.

Referências essenciais da aula

American Heart Association. Basic Life Support e Advanced Cardiovascular Life Support, 2020; Ministério da Saúde, protocolos de urgência.