Aula 26 – TRAUMA TORÁCICO

Conteúdo da aula

O trauma torácico representa uma condição de grande importância no atendimento pré-hospitalar, pois o tórax abriga estruturas essenciais à manutenção da vida, como coração, pulmões, grandes vasos e vias aéreas intratorácicas. Lesões nessa região podem comprometer rapidamente a ventilação, a oxigenação e a circulação, evoluindo para insuficiência respiratória, choque e parada cardiorrespiratória. O trauma pode ser contuso, como ocorre em colisões automobilísticas, atropelamentos, quedas e esmagamentos, ou penetrante, provocado por objetos perfurantes, projéteis e outros mecanismos. A ausência de ferimentos externos extensos não exclui lesões internas graves. No SAMU, a prioridade é reconhecer rapidamente condições potencialmente fatais e realizar as intervenções possíveis no ambiente pré-hospitalar. O diagnóstico anatômico definitivo geralmente será estabelecido no hospital. A assistência deve seguir o XABCDE, com especial atenção à etapa B, correspondente à respiração. 26.1 Cinemática do trauma torácico A compreensão do mecanismo auxilia na avaliação. Em colisões automobilísticas, a vítima pode sofrer impacto contra volante, painel, porta, cinto de segurança ou outras estruturas. A desaceleração também pode produzir lesões internas sem sinais externos proporcionais. Atropelamentos, quedas e esmagamentos podem transmitir energia diretamente à caixa torácica. No trauma penetrante, a extensão externa do ferimento não permite determinar com segurança a trajetória ou a profundidade da lesão. A cinemática deve aumentar a suspeita clínica, mas nunca substituir o exame do paciente. 26.2 Avaliação pelo XABCDE Inicialmente, devem ser identificadas hemorragias externas maciças. Na etapa A, verifica-se a permeabilidade das vias aéreas. A etapa B assume importância especial no trauma torácico. Devem ser avaliados frequência respiratória, esforço ventilatório, expansão do tórax, sons respiratórios quando possível, saturação periférica de oxigênio e sinais de insuficiência respiratória. Na etapa C, avaliam-se circulação e perfusão, procurando manifestações de choque. A deterioração respiratória ou circulatória durante o atendimento exige retorno imediato às prioridades. 26.3 Inspeção do tórax A exposição controlada permite procurar ferimentos, equimoses, deformidades, assimetrias e movimentos anormais. A região anterior, lateral e, quando possível, posterior deve ser examinada. A expansão dos dois lados do tórax deve ser comparada. Ferimentos penetrantes precisam ser identificados cuidadosamente. É importante procurar outras lesões associadas sem presumir que existe apenas um ferimento. Depois da avaliação, o paciente deve ser novamente protegido contra perda de calor. A exposição necessária ao exame não deve contribuir para hipotermia. 26.4 Palpação e ausculta A palpação pode identificar dor, deformidade, instabilidade e crepitação. A equipe deve evitar manipulações repetidas que não acrescentem informações relevantes. A ausculta pulmonar, quando possível, permite comparar a entrada de ar entre os lados. Entretanto, sirenes, trânsito e outros ruídos podem dificultar a avaliação no ambiente pré-hospitalar. Por isso, um achado auscultatório deve ser interpretado juntamente com expansão torácica, esforço respiratório, saturação, perfusão e condição clínica. 26.5 Fraturas de costelas As fraturas costais são frequentes nos traumas torácicos e podem provocar dor significativa. A dor pode levar o paciente a respirar superficialmente, comprometendo a ventilação. Além da própria fratura, deve-se considerar a possibilidade de lesões pulmonares ou vasculares associadas. O objetivo pré-hospitalar é avaliar ventilação e oxigenação, oferecer suporte respiratório quando necessário e controlar a dor conforme protocolos. Não se recomenda envolver firmemente todo o tórax com faixas para restringir o movimento das costelas, pois isso pode prejudicar a expansão pulmonar. 26.6 Tórax instável O tórax instável pode ocorrer quando múltiplas fraturas produzem um segmento da parede torácica que perde continuidade mecânica adequada com o restante da caixa torácica. Pode haver movimento anormal da região durante a respiração, embora esse achado nem sempre seja facilmente observado. A condição pode estar associada a contusão pulmonar e comprometimento respiratório. A equipe deve priorizar ventilação e oxigenação. Pacientes que não conseguem manter ventilação adequada podem necessitar de suporte ventilatório conforme sua condição. A monitorização contínua é fundamental. 26.7 Contusão pulmonar A contusão pulmonar corresponde à lesão do tecido pulmonar provocada pelo trauma. Pode comprometer as trocas gasosas e evoluir ao longo do tempo. O paciente pode apresentar dificuldade respiratória, hipóxia e alterações auscultatórias, mas manifestações importantes podem não estar completamente presentes no primeiro contato. Isso reforça a importância da reavaliação. Um paciente inicialmente relativamente estável pode desenvolver piora respiratória durante o transporte. Oxigenação, frequência respiratória, esforço ventilatório e saturação devem ser acompanhados. 26.8 Pneumotórax O pneumotórax ocorre quando ar se acumula no espaço pleural, interferindo na expansão pulmonar. Pode resultar de trauma contuso ou penetrante. Entre os achados possíveis estão dor torácica, dispneia e redução dos sons respiratórios no lado afetado. A apresentação varia conforme a extensão e a evolução. Nem todo pneumotórax produz imediatamente instabilidade hemodinâmica. No atendimento pré-hospitalar, a equipe deve fornecer suporte de oxigenação e ventilação quando necessário e observar cuidadosamente sinais de deterioração. 26.9 Pneumotórax hipertensivo O pneumotórax hipertensivo constitui uma emergência potencialmente fatal. O acúmulo progressivo de ar sob pressão pode comprometer a expansão pulmonar, deslocar estruturas intratorácicas e reduzir o retorno venoso, provocando insuficiência respiratória e choque obstrutivo. O reconhecimento pré-hospitalar é predominantemente clínico. Dificuldade respiratória importante e progressiva, assimetria ventilatória, redução importante dos sons respiratórios de um lado e deterioração circulatória podem compor o quadro. Não se deve depender de sinais tardios isolados para suspeitar da condição. Quando houver quadro compatível, a equipe deve seguir o protocolo assistencial, com intervenção por profissional habilitado quando indicada. 26.10 Descompressão torácica de emergência Em situações específicas de suspeita de pneumotórax hipertensivo com comprometimento clínico, pode existir indicação de descompressão de emergência. Trata-se de procedimento invasivo que exige treinamento, competência profissional e protocolo específico. A indicação deve basear-se na avaliação clínica, e não simplesmente na existência de trauma torácico. Depois da intervenção, o paciente precisa ser reavaliado imediatamente quanto à ventilação, oxigenação e circulação. A realização do procedimento não elimina a necessidade de tratamento hospitalar definitivo. 26.11 Ferida torácica aberta Uma lesão penetrante pode estabelecer comunicação entre o ambiente e o espaço pleural. Quando o ar passa através da parede torácica, a ventilação pode ser comprometida. Curativos específicos, inclusive dispositivos oclusivos ou valvulados conforme protocolo e materiais disponíveis, podem ser utilizados. Depois da aplicação, a condição respiratória deve ser continuamente acompanhada. A piora após a colocação de um curativo exige reavaliação imediata. O profissional não deve simplesmente cobrir a lesão e deixar de observar sua evolução. 26.12 Hemotórax O hemotórax corresponde ao acúmulo de sangue no espaço pleural. Além de prejudicar a expansão pulmonar, pode representar fonte importante de perda sanguínea. O paciente pode apresentar dificuldade respiratória associada a manifestações de choque. Como a hemorragia ocorre internamente, não é necessário existir grande sangramento externo. A equipe deve reconhecer a possibilidade, fornecer suporte respiratório, tratar o choque conforme protocolos, prevenir hipotermia e providenciar transporte para tratamento definitivo. 26.13 Hemotórax maciço Quando o sangramento intratorácico é volumoso, podem ocorrer comprometimento respiratório e hipovolemia significativa simultaneamente. O paciente pode deteriorar rapidamente. No ambiente pré-hospitalar, não é possível controlar definitivamente grande parte dessas hemorragias internas. Assim, depois das intervenções essenciais, deve-se evitar atraso desnecessário no transporte. A Regulação Médica e o serviço receptor precisam ser informados sobre a suspeita e a condição hemodinâmica do paciente. 26.14 Tamponamento cardíaco O tamponamento cardíaco pode ocorrer quando sangue se acumula no saco pericárdico e compromete o enchimento adequado do coração. É particularmente relevante em determinados traumas penetrantes, embora possa ocorrer em outras situações. O paciente pode apresentar sinais de choque sem hemorragia externa proporcional. Os sinais clássicos descritos em livros nem sempre estão simultaneamente presentes no ambiente pré-hospitalar. A equipe deve suspeitar diante do conjunto de mecanismo, condição circulatória e achados clínicos. O tratamento definitivo requer recursos especializados. 26.15 Objetos empalados no tórax Objetos que permanecem introduzidos no tórax geralmente não devem ser removidos na cena. O objeto pode estar parcialmente limitando uma hemorragia e sua retirada pode agravar o sangramento. Deve ser estabilizado para reduzir movimentos durante a transferência e transporte. Não se deve exercer pressão que aumente sua penetração. Quando o tamanho ou posição dificultar significativamente o resgate, a situação deve ser discutida entre as equipes responsáveis, considerando segurança e protocolos. 26.16 Oxigenoterapia e ventilação O suporte respiratório depende da condição do paciente. Oxigênio suplementar deve ser administrado quando indicado. Pacientes com ventilação inadequada podem necessitar de ventilação assistida com bolsa-válvula-máscara e, em situações específicas, manejo avançado das vias aéreas. A saturação periférica auxilia a monitorização, mas não substitui a avaliação clínica. Nível de consciência, frequência respiratória, expansão torácica e esforço ventilatório precisam ser continuamente observados. 26.17 Choque associado ao trauma torácico O choque no trauma de tórax pode apresentar diferentes mecanismos. Hemorragias intratorácicas podem provocar choque hemorrágico. Pneumotórax hipertensivo e tamponamento cardíaco podem produzir comprometimento circulatório por mecanismos obstrutivos. Por isso, a equipe deve evitar presumir que toda hipotensão do traumatizado possui a mesma origem. O XABCDE, o mecanismo e os achados clínicos ajudam a direcionar o raciocínio. 26.18 Reavaliação e transporte O trauma torácico exige reavaliações frequentes porque determinadas lesões podem evoluir rapidamente. Após movimentação, aplicação de curativos ou suporte ventilatório, devem ser novamente avaliados respiração, saturação, circulação e consciência. Pacientes com suspeita de lesão torácica grave necessitam de transporte oportuno para unidade capaz de oferecer tratamento definitivo. A permanência prolongada na cena deve ser evitada quando não proporciona benefício clínico. 26.19 Atuação da enfermagem O técnico de enfermagem participa do XABCDE, monitorização, oxigenoterapia, ventilação, preparação de materiais, curativos e demais cuidados compatíveis com suas atribuições. O enfermeiro realiza avaliação de enfermagem, estabelece prioridades, supervisiona a equipe e executa intervenções de maior complexidade dentro de sua competência, dos protocolos institucionais e da regulamentação profissional. Na transferência do cuidado, devem ser comunicados mecanismo, achados respiratórios, intervenções realizadas e evolução clínica. O trauma torácico exige reconhecimento rápido das condições que comprometem ventilação e circulação. Pneumotórax, pneumotórax hipertensivo, hemotórax, ferida torácica aberta, contusão pulmonar, tórax instável e tamponamento cardíaco estão entre as condições que precisam ser consideradas. A função da equipe pré-hospitalar é identificar ameaças à vida, realizar intervenções compatíveis com suas competências, manter oxigenação e ventilação, reconhecer choque, monitorar continuamente e transportar o paciente para tratamento definitivo. No trauma torácico, a reavaliação é indispensável, pois a condição respiratória pode mudar rapidamente durante o percurso entre a cena e o hospital.

Referências essenciais da aula

National Association of Emergency Medical Technicians. PHTLS: Prehospital Trauma Life Support. 9. ed., 2020; Ministério da Saúde, Portaria GM/MS nº 2.048/2002.