Aula 27 – TRAUMA ABDOMINAL E PÉLVICO

Conteúdo da aula

O trauma abdominal e pélvico representa uma condição de grande importância no atendimento pré-hospitalar devido à possibilidade de hemorragias internas significativas e lesões de órgãos que podem não apresentar manifestações externas evidentes. Diferentemente de algumas lesões de extremidades, nas quais a deformidade pode ser facilmente observada, o paciente com trauma abdominal ou pélvico pode inicialmente apresentar poucos sinais e evoluir progressivamente para instabilidade hemodinâmica e choque. Acidentes automobilísticos e motociclísticos, atropelamentos, quedas, esmagamentos, agressões e ferimentos penetrantes estão entre os mecanismos relacionados a essas lesões. No SAMU, o objetivo não é determinar exatamente qual órgão foi lesionado, mas reconhecer sinais de gravidade, controlar hemorragias externas quando presentes, identificar choque, evitar intervenções prejudiciais e encaminhar o paciente oportunamente para tratamento definitivo. A avaliação deve seguir o XABCDE, considerando mecanismo do trauma, exame físico, sinais vitais e evolução clínica. 27.1 Trauma abdominal contuso e penetrante O trauma abdominal pode ser classificado, de maneira geral, como contuso ou penetrante. No trauma contuso não existe necessariamente abertura da parede abdominal. A energia é transmitida aos tecidos e órgãos internos. Colisões, atropelamentos, quedas e impactos diretos são mecanismos frequentes. No trauma penetrante existe violação da parede abdominal por um objeto ou projétil. A dimensão externa da ferida não determina a extensão das lesões internas. Um pequeno ferimento pode estar associado a comprometimento significativo de órgãos e vasos. Por isso, a aparência externa nunca deve ser utilizada isoladamente para determinar a gravidade. 27.2 Avaliação inicial pelo XABCDE A avaliação começa pela identificação de hemorragias externas maciças. Depois são avaliadas vias aéreas e respiração. Na etapa C, o trauma abdominal e pélvico assume especial importância porque essas regiões podem ocultar perdas sanguíneas relevantes. A equipe deve observar frequência cardíaca, pressão arterial, características do pulso, perfusão periférica, pele, estado mental e evolução clínica. Um paciente com sinais de choque e sem hemorragia externa proporcional deve levantar suspeita de sangramento interno. A ausência inicial de hipotensão não exclui hemorragia significativa. 27.3 Cinemática do trauma abdominal Compreender o mecanismo ajuda a direcionar o exame. Em acidentes automobilísticos, cinto de segurança, volante, painel e outras estruturas podem transmitir energia para abdome e pelve. Em atropelamentos, múltiplos impactos podem atingir diferentes regiões corporais. Quedas podem produzir lesões abdominais associadas a trauma torácico, pélvico ou de extremidades. No esmagamento, a compressão intensa pode comprometer simultaneamente órgãos, vasos e estruturas musculoesqueléticas. O mecanismo aumenta a suspeita, mas não substitui os achados clínicos. 27.4 Inspeção do abdome O abdome deve ser exposto suficientemente para permitir inspeção adequada, preservando posteriormente a temperatura corporal. A equipe procura ferimentos, equimoses, abrasões, distensão, objetos empalados e evisceração. Marcas produzidas pelo cinto de segurança ou por impacto direto devem ser registradas e relacionadas ao mecanismo. A ausência de alterações externas não exclui trauma interno. Após o exame, o paciente deve ser novamente coberto para reduzir perda de calor. A prevenção da hipotermia é especialmente importante quando existe suspeita de hemorragia. 27.5 Palpação abdominal Quando a condição clínica permitir, pode ser realizada palpação cuidadosa do abdome. O profissional observa dor, sensibilidade, rigidez ou outras alterações relevantes. Não existe benefício em repetir insistentemente a palpação para tentar determinar exatamente qual órgão foi lesionado. Além de produzir desconforto, manipulações repetidas podem atrasar o transporte. Em pacientes inconscientes ou com alterações do estado mental, a ausência de resposta dolorosa possui valor limitado. Nesses casos, mecanismo, sinais vitais e evolução assumem importância ainda maior. 27.6 Hemorragia interna Uma das principais preocupações no trauma abdominal é a hemorragia interna. Fígado, baço, grandes vasos e outras estruturas podem ser fontes de perda sanguínea importante. Como o sangue permanece dentro da cavidade, a gravidade pode não ser percebida imediatamente. O paciente pode desenvolver taquicardia, alteração da perfusão, palidez, pele fria, aumento da frequência respiratória, ansiedade, confusão e posteriormente hipotensão. A evolução dos parâmetros é fundamental. A equipe deve comparar avaliações sucessivas e comunicar rapidamente qualquer deterioração. 27.7 Lesões de órgãos sólidos Fígado e baço são exemplos de órgãos sólidos que podem apresentar sangramento após trauma. No ambiente pré-hospitalar, não é necessário determinar qual deles foi lesionado. Dor localizada pode fornecer informações, mas não permite diagnóstico definitivo. O mais importante é reconhecer a possibilidade de hemorragia, acompanhar a condição hemodinâmica e transportar o paciente para um serviço capaz de realizar exames e tratamento definitivo. Procedimentos cirúrgicos ou intervencionistas podem ser necessários dependendo da lesão e da estabilidade do paciente. 27.8 Lesões de órgãos ocos Estômago, intestinos e bexiga estão entre as estruturas ocas que podem ser comprometidas pelo trauma. A ruptura de determinados órgãos pode provocar extravasamento de conteúdo para cavidades internas e resultar em complicações. Algumas manifestações podem não surgir imediatamente. Por isso, um paciente inicialmente estável ainda necessita de avaliação hospitalar quando mecanismo e achados clínicos indicarem risco significativo. O atendimento pré-hospitalar deve concentrar-se na estabilização e no transporte, sem tentar estabelecer diagnóstico anatômico definitivo na cena. 27.9 Evisceração A evisceração ocorre quando vísceras ou tecidos internos exteriorizam-se através de uma abertura na parede abdominal. As estruturas exteriorizadas não devem ser empurradas novamente para dentro da cavidade abdominal. Também não se deve exercer pressão direta sobre as vísceras. A região deve ser protegida conforme protocolo, utilizando material adequado para evitar trauma adicional, contaminação e ressecamento. O paciente deve ser movimentado cuidadosamente. A presença de evisceração também exige atenção para outras lesões e possível hemorragia interna. 27.10 Objetos empalados Objetos que permanecem introduzidos no abdome geralmente não devem ser removidos no ambiente pré-hospitalar. O próprio objeto pode estar exercendo efeito de tamponamento sobre vasos lesionados. Sua retirada pode desencadear ou aumentar uma hemorragia. A equipe deve estabilizar o objeto com curativos adequados para limitar sua movimentação. Não se deve pressioná-lo para dentro. Quando seu tamanho ou posição dificultar a extricação ou transporte, a situação deve ser discutida com as equipes responsáveis pelo resgate e Regulação Médica. 27.11 Trauma pélvico A pelve é uma estrutura óssea que protege vasos e órgãos importantes. Traumas de alta energia podem provocar fraturas pélvicas associadas a hemorragia interna significativa. Colisões, atropelamentos, quedas de altura e esmagamentos são mecanismos relevantes. O paciente pode apresentar dor na região pélvica, dificuldade para movimentar-se e sinais de choque. Entretanto, pacientes inconscientes podem não fornecer informações sobre dor. A suspeita deve considerar mecanismo, exame e condição circulatória. 27.12 Avaliação da pelve A avaliação pélvica deve ser cuidadosa. Manipulações repetidas para tentar demonstrar instabilidade não são recomendadas. Comprimir repetidamente a pelve pode provocar dor e movimentar estruturas lesionadas sem oferecer benefício clínico proporcional. Quando mecanismo, dor e condição clínica indicarem possibilidade de fratura pélvica, a equipe deve evitar movimentações desnecessárias. A avaliação deve ser integrada ao exame do abdome, períneo e extremidades quando apropriado. 27.13 Estabilização pélvica Em pacientes selecionados com suspeita de fratura pélvica e indicação conforme protocolo, pode ser utilizado dispositivo específico de estabilização pélvica. O posicionamento correto é fundamental para que o dispositivo exerça sua função. Ele deve ser aplicado na região anatômica recomendada pelo fabricante e pelo protocolo, geralmente buscando estabilização ao nível adequado da pelve e não simplesmente ao redor da cintura. Improvisações devem ser realizadas somente quando previstas e conhecidas pela equipe. Após a aplicação, circulação, dor e condição geral devem ser reavaliadas. 27.14 Trauma geniturinário associado Lesões pélvicas podem estar associadas a comprometimento do sistema geniturinário. Sangramento na região perineal, sangue no meato uretral ou outras alterações podem ser observados. Esses achados devem ser registrados e comunicados. No ambiente pré-hospitalar, procedimentos invasivos desnecessários devem ser evitados diante de suspeita de lesão uretral. A investigação definitiva será realizada no serviço hospitalar. O foco permanece na estabilização geral e identificação das ameaças à vida. 27.15 Choque hemorrágico O trauma abdominal e pélvico deve ser sempre relacionado à possibilidade de choque hemorrágico. A hemorragia pode ser extensa sem exteriorização de sangue. A equipe deve evitar aguardar hipotensão profunda para reconhecer deterioração. Alteração progressiva do estado mental, piora da perfusão, taquicardia e mudanças respiratórias podem anteceder manifestações mais tardias. Acesso vascular e terapias circulatórias devem seguir os protocolos correspondentes, sem atrasar desnecessariamente o transporte para controle definitivo da hemorragia. 27.16 Prevenção da hipotermia O paciente traumatizado com hemorragia apresenta risco aumentado de hipotermia. A exposição necessária para examinar abdome, pelve e demais regiões deve ser seguida de proteção térmica. Roupas molhadas precisam ser manejadas e cobertores ou outros recursos disponíveis devem ser utilizados. A hipotermia pode contribuir para alterações da coagulação e piorar a condição do paciente hemorrágico. Portanto, manter a temperatura integra a assistência e não deve ser tratado como cuidado secundário sem importância. 27.17 Movimentação e transporte Pacientes com suspeita de trauma abdominal ou pélvico devem ser movimentados de maneira planejada. Na suspeita de lesão pélvica, movimentos repetidos precisam ser particularmente evitados. Curativos, objetos estabilizados e dispositivos pélvicos devem ser conferidos após cada transferência. Como grande parte das hemorragias internas não pode ser controlada definitivamente na ambulância, o transporte oportuno é fundamental. Procedimentos que não modificam a ameaça imediata não devem prolongar desnecessariamente o tempo de cena. 27.18 Atuação da equipe de enfermagem O técnico de enfermagem participa da avaliação, monitorização, controle das hemorragias externas, proteção de eviscerações, estabilização de objetos, preparação de dispositivos e demais cuidados compatíveis com suas atribuições e protocolos. O enfermeiro realiza avaliação de enfermagem, estabelece prioridades, supervisiona a equipe e executa procedimentos de maior complexidade dentro de sua competência profissional. A Regulação Médica deve receber informações sobre mecanismo, achados abdominais ou pélvicos, sinais de choque, intervenções e evolução. 27.19 Reavaliação e transferência do cuidado Durante o transporte, devem ser repetidos sinais vitais, avaliação da perfusão, nível de consciência e exame direcionado conforme a gravidade. A piora progressiva pode indicar sangramento interno contínuo. Na entrega ao serviço receptor, devem ser informados mecanismo do trauma, achados do exame, presença de evisceração ou objeto empalado, suspeita de trauma pélvico, dispositivos utilizados, terapias administradas e evolução hemodinâmica. O trauma abdominal e pélvico exige atenção porque uma das maiores ameaças pode permanecer invisível: a hemorragia interna. A ausência de grande sangramento externo não significa estabilidade. No atendimento pré-hospitalar, o princípio fundamental é reconhecer precocemente os sinais de deterioração, evitar manipulações desnecessárias, proteger eviscerações, não remover objetos empalados, estabilizar a pelve quando houver indicação, prevenir hipotermia e transportar oportunamente. A associação entre mecanismo, XABCDE, exame físico e reavaliação contínua permite à equipe identificar pacientes potencialmente graves e reduzir atrasos até o tratamento definitivo.

Referências essenciais da aula

National Association of Emergency Medical Technicians. PHTLS: Prehospital Trauma Life Support. 9. ed., 2020; Ministério da Saúde, Portaria GM/MS nº 2.048/2002.