Aula 8 – AVALIAÇÃO PRIMÁRIA NAS EMERGÊNCIAS CLÍNICAS: ABCDE

Conteúdo da aula

A avaliação primária nas emergências clínicas tem como finalidade reconhecer rapidamente alterações capazes de ameaçar a vida do paciente e estabelecer prioridades para o atendimento. No ambiente pré-hospitalar, essa avaliação precisa ser objetiva, sistematizada e acompanhada de intervenções imediatas sempre que uma condição crítica for identificada. Diferentemente do trauma, no qual o mecanismo do acidente frequentemente fornece pistas importantes sobre possíveis lesões, nas emergências clínicas a causa do problema pode não estar evidente. O paciente pode apresentar dispneia, dor torácica, alteração da consciência, convulsão, hipoglicemia, intoxicação, reação alérgica grave, arritmia ou inúmeras outras condições. Por essa razão, o profissional não deve concentrar inicialmente sua atenção na tentativa de estabelecer um diagnóstico definitivo. A prioridade é reconhecer alterações fisiológicas graves e estabilizar as funções vitais dentro dos recursos disponíveis, das competências profissionais e dos protocolos do SAMU. Uma forma de sistematizar essa avaliação é o método ABCDE: A corresponde às vias aéreas; B, à respiração; C, à circulação; D, à avaliação neurológica; e E, à exposição e avaliação complementar. 8.1 Segurança antes da abordagem Mesmo em uma emergência predominantemente clínica, a segurança da cena continua sendo prioridade. Uma pessoa inconsciente dentro de uma residência, por exemplo, pode ter sido exposta a gás, produtos químicos ou eletricidade. Uma intoxicação pode envolver substâncias perigosas para os profissionais. Pacientes com alterações neurológicas, psiquiátricas ou decorrentes do uso de substâncias também podem apresentar comportamento imprevisível. A equipe deve avaliar o ambiente, utilizar os equipamentos de proteção individual necessários e identificar possíveis riscos antes de iniciar o contato. Depois de estabelecida a segurança, realiza-se a avaliação inicial da responsividade e inicia-se o ABCDE. 8.2 A – Vias aéreas A letra A corresponde à avaliação das vias aéreas. A primeira pergunta é: a via aérea está permeável? Um paciente consciente que consegue falar normalmente apresenta, naquele momento, passagem de ar suficiente para produzir voz. Entretanto, alterações do nível de consciência podem comprometer progressivamente a capacidade de proteger as próprias vias aéreas. O profissional deve observar presença de secreções, vômitos, sangue, corpos estranhos, edema ou outros fatores capazes de dificultar a passagem de ar. Sons respiratórios anormais também podem fornecer informações importantes sobre possível comprometimento. Quando houver obstrução ou risco de perda da permeabilidade, devem ser realizadas as intervenções previstas nos protocolos e compatíveis com a competência do profissional. A aspiração de secreções, posicionamento adequado e utilização de dispositivos de vias aéreas podem ser necessários em determinadas situações. Depois de qualquer intervenção, a permeabilidade deve ser novamente avaliada. 8.3 B – Respiração Depois de verificar as vias aéreas, avaliam-se respiração e ventilação. O profissional deve observar se o paciente respira, qual é sua frequência respiratória, a profundidade dos movimentos e se existe esforço aumentado. Uso de musculatura acessória, dificuldade para completar frases, alteração importante da frequência respiratória, cianose e redução do nível de consciência podem indicar comprometimento significativo. Quando disponível, a oximetria de pulso fornece informação complementar sobre a oxigenação, mas não deve substituir a avaliação clínica. O profissional também deve considerar a história apresentada. Pacientes com asma, doença pulmonar obstrutiva crônica, insuficiência cardíaca, infecções respiratórias ou reações alérgicas podem apresentar diferentes mecanismos de insuficiência respiratória. Oxigenoterapia e suporte ventilatório devem ser empregados quando indicados, conforme avaliação clínica e protocolos assistenciais. 8.4 C – Circulação A etapa C corresponde à avaliação circulatória. Devem ser observados pulso, frequência cardíaca, perfusão periférica, características da pele e pressão arterial quando possível. Alterações como taquicardia, bradicardia importante, hipotensão, pele fria, sudorese, palidez e redução da perfusão podem indicar comprometimento circulatório. Nas emergências clínicas, diferentes condições podem provocar instabilidade hemodinâmica. Entre elas estão arritmias, síndrome coronariana aguda, sepse, anafilaxia, desidratação grave e outras situações. A identificação precoce da deterioração circulatória permite que a equipe comunique a gravidade à Regulação Médica e inicie as medidas previstas nos protocolos. Quando disponível e indicado, a monitorização cardíaca pode contribuir para avaliação do paciente, especialmente diante de sintomas cardiovasculares ou instabilidade. 8.5 Dor torácica A dor torácica merece atenção especial durante a avaliação clínica. O profissional deve investigar características como início, localização, intensidade, duração, fatores desencadeantes e sintomas associados. Dor ou desconforto torácico acompanhado de sudorese, dispneia, náuseas, mal-estar ou alterações circulatórias exige avaliação cuidadosa. Nem toda dor no tórax é de origem cardíaca, mas condições cardiovasculares potencialmente graves precisam ser consideradas. O enfermeiro e os demais integrantes da equipe devem seguir os protocolos estabelecidos para avaliação, monitorização e encaminhamento, evitando atrasos desnecessários no transporte quando houver suspeita de condição tempo-dependente. 8.6 D – Avaliação neurológica A letra D corresponde à avaliação do estado neurológico. Inicialmente, deve-se determinar o nível de consciência. O paciente pode estar alerta, confuso, sonolento, responder apenas a determinados estímulos ou não apresentar resposta. Alterações súbitas da consciência podem decorrer de inúmeras causas, incluindo hipoglicemia, acidente vascular cerebral, convulsões, hipóxia, intoxicações e distúrbios metabólicos. A Escala de Coma de Glasgow pode ser empregada quando indicada para sistematizar a avaliação. A avaliação pupilar também pode fornecer informações complementares. Uma medida particularmente importante diante de alteração da consciência é a verificação da glicemia capilar, quando indicada e disponível, pois alterações glicêmicas podem produzir manifestações neurológicas significativas. 8.7 Reconhecimento do acidente vascular cerebral Nas suspeitas de acidente vascular cerebral, o tempo possui importância fundamental. Alterações súbitas da fala, assimetria facial, perda ou redução de força em um lado do corpo, alterações de equilíbrio, visão ou consciência devem ser valorizadas. A equipe deve determinar, sempre que possível, quando os sintomas começaram ou qual foi o último momento em que o paciente foi visto sem os déficits atuais. Essa informação possui grande relevância para a equipe hospitalar. O paciente deve ser avaliado conforme protocolo específico e encaminhado de acordo com a Regulação Médica e organização da rede assistencial. 8.8 Convulsões A crise convulsiva também representa ocorrência frequente no atendimento pré-hospitalar. Durante a crise, a prioridade é proteger o paciente contra lesões e manter atenção às vias aéreas e à respiração. Não se deve colocar objetos na boca do paciente durante uma convulsão. Após o término da atividade convulsiva, o nível de consciência, respiração, oxigenação e glicemia, quando indicada, devem ser avaliados. É importante investigar duração aproximada da crise, existência de episódios anteriores, uso de medicamentos e possibilidade de trauma associado. Crises prolongadas ou repetidas sem recuperação adequada da consciência representam situações de elevada gravidade. 8.9 Hipoglicemia e alterações metabólicas A hipoglicemia pode provocar sudorese, tremores, alterações comportamentais, confusão, sonolência, convulsões e perda da consciência. Por isso, a glicemia capilar constitui informação importante em pacientes com alteração neurológica inexplicada, especialmente quando existe história de diabetes ou uso de medicamentos relacionados ao controle glicêmico. O tratamento deve seguir protocolos assistenciais, considerando nível de consciência e segurança da via utilizada. Depois da intervenção, o paciente precisa ser reavaliado para verificar a resposta clínica. 8.10 E – Exposição e avaliação complementar A letra E corresponde à exposição necessária e à busca de informações adicionais. Mesmo em emergências clínicas, o exame do paciente pode revelar alterações importantes, como lesões cutâneas, edema, sinais de reação alérgica, marcas de injeção, alterações de temperatura ou evidências de trauma não relatado inicialmente. A exposição deve respeitar privacidade e proteção térmica. A temperatura corporal pode ser particularmente relevante diante de suspeitas de infecção, sepse, exposição ambiental ou alterações metabólicas. A equipe deve evitar exposição desnecessária e preservar a dignidade do paciente durante toda a assistência. 8.11 História clínica dirigida Depois que as ameaças imediatas forem identificadas e abordadas, informações adicionais ajudam a compreender o quadro. Uma ferramenta utilizada para organizar a coleta da história é o SAMPLE: S: sinais e sintomas; A: alergias; M: medicamentos em uso; P: passado médico ou antecedentes relevantes; L: última ingestão oral; E: eventos relacionados ao início do problema. Essas informações podem ser fornecidas pelo próprio paciente, familiares, acompanhantes ou testemunhas. Em pacientes inconscientes, documentos, medicamentos disponíveis no ambiente e relatos de pessoas próximas podem fornecer informações relevantes, respeitando-se os princípios éticos e assistenciais. 8.12 Reavaliação contínua O ABCDE deve ser repetido sempre que houver mudança na condição clínica e periodicamente conforme a gravidade. Um paciente inicialmente consciente pode apresentar redução do nível de consciência. Uma dificuldade respiratória moderada pode evoluir para insuficiência respiratória grave. Uma pressão arterial inicialmente adequada pode deteriorar-se. Por isso, sinais vitais e achados clínicos devem ser acompanhados durante todo o atendimento e transporte. Toda intervenção também exige avaliação de resposta. 8.13 Atuação da equipe de enfermagem Técnico de enfermagem e enfermeiro participam da avaliação das emergências clínicas de acordo com suas competências profissionais. O técnico realiza cuidados compatíveis com sua formação, participa da obtenção de sinais vitais, monitorização, suporte básico, administração de cuidados prescritos ou protocolados dentro de suas atribuições e acompanhamento do paciente. O enfermeiro realiza a avaliação de enfermagem, identifica prioridades assistenciais, presta cuidados diretos aos pacientes graves, executa intervenções de maior complexidade dentro de sua competência, supervisiona a equipe e participa da comunicação com a Regulação Médica. A avaliação ABCDE permite que ambos trabalhem segundo uma sequência organizada. No atendimento das emergências clínicas, portanto, a pergunta inicial não deve ser apenas “qual é o diagnóstico?”, mas “existe alguma alteração que ameaça imediatamente a vida deste paciente?”. O ABCDE direciona essa resposta ao priorizar vias aéreas, respiração, circulação, estado neurológico e exposição. Após a estabilização inicial, a história clínica dirigida, o exame complementar e os protocolos específicos ajudam a aprofundar a avaliação. Essa sequência contribui para que a equipe do SAMU reconheça precocemente a deterioração clínica, realize as intervenções compatíveis com suas competências e encaminhe o paciente com segurança para continuidade do atendimento.

Referências essenciais da aula

Ministério da Saúde; Portaria GM/MS nº 2.048/2002; referências bibliográficas da apostila-base.