Aula 10 – SINAIS VITAIS, MONITORIZAÇÃO E REAVALIAÇÃO DO PACIENTE

Conteúdo da aula

A avaliação dos sinais vitais constitui parte essencial da assistência realizada no atendimento pré-hospitalar. No SAMU, esses parâmetros auxiliam a equipe na identificação de alterações fisiológicas, acompanhamento da evolução do paciente e avaliação da resposta às intervenções realizadas. Entretanto, os sinais vitais não devem ser interpretados isoladamente. Eles precisam ser relacionados à condição clínica, à queixa principal, ao mecanismo do trauma, ao nível de consciência e aos demais achados encontrados durante a avaliação. Pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória, temperatura corporal e saturação periférica de oxigênio estão entre os parâmetros frequentemente monitorados. Em determinadas situações, também são importantes a glicemia capilar, avaliação da dor, nível de consciência e monitorização cardíaca. No ambiente pré-hospitalar, tão importante quanto obter um valor é acompanhar sua tendência. Um paciente pode apresentar parâmetros aparentemente aceitáveis no início e evoluir progressivamente com deterioração. Por isso, monitorização e reavaliação são processos contínuos. 10.1 Importância dos sinais vitais Os sinais vitais fornecem informações objetivas sobre algumas funções fisiológicas do organismo. Entretanto, nenhum valor deve ser analisado de forma totalmente independente. Uma frequência cardíaca aumentada, por exemplo, pode estar associada a dor, ansiedade, febre, hipovolemia, esforço físico, alterações cardíacas ou outras condições. Da mesma maneira, alterações da frequência respiratória podem ocorrer em doenças respiratórias, distúrbios metabólicos, dor, choque, alterações neurológicas e diferentes situações clínicas. Por isso, o profissional deve evitar conclusões baseadas exclusivamente em um número. No SAMU, os sinais vitais fazem parte de uma avaliação mais ampla, que começa pela identificação das ameaças imediatas à vida e continua durante todo o atendimento. 10.2 Frequência respiratória A frequência respiratória corresponde ao número de movimentos respiratórios observados em determinado período. Além da frequência, é necessário avaliar características da respiração. O profissional deve observar profundidade dos movimentos, regularidade, esforço respiratório, utilização de musculatura acessória, capacidade de falar, expansão torácica e presença de sinais de dificuldade respiratória. Uma pessoa pode apresentar frequência respiratória alterada antes de ocorrer deterioração evidente de outros parâmetros. Por essa razão, a respiração não deve ser avaliada apenas pelo equipamento. A observação direta do paciente é indispensável. Alterações importantes devem ser registradas, comunicadas e relacionadas ao restante da avaliação. 10.3 Frequência cardíaca e pulso A avaliação do pulso fornece informações sobre frequência e características da circulação. Além de contar os batimentos, o profissional deve observar, quando possível, regularidade e qualidade do pulso. Taquicardia ou bradicardia podem estar associadas a diferentes condições clínicas e precisam ser interpretadas no contexto do paciente. Em situações de choque, por exemplo, alterações do pulso podem estar acompanhadas de mudanças na perfusão periférica, pressão arterial, estado mental e características da pele. A frequência apresentada por um monitor deve ser comparada com a avaliação clínica sempre que necessário. Equipamentos podem sofrer interferências e não substituem a observação profissional. 10.4 Pressão arterial A pressão arterial é um parâmetro importante na avaliação circulatória. Sua aferição pode ser realizada por método manual ou equipamento automático disponível na unidade, respeitando a técnica adequada e as condições da ocorrência. O tamanho apropriado do manguito é importante para obtenção de uma medida confiável. Movimentação da ambulância, tremores, agitação do paciente e posicionamento inadequado podem interferir nos valores obtidos. Uma medida isolada precisa ser interpretada com cautela. A tendência dos valores ao longo do atendimento pode oferecer informações mais relevantes. Queda progressiva da pressão arterial associada a alterações clínicas pode representar deterioração circulatória e exige reavaliação imediata. 10.5 Saturação periférica de oxigênio A oximetria de pulso estima a saturação periférica de oxigênio e constitui recurso útil no atendimento pré-hospitalar. O sensor geralmente é colocado em uma extremidade apropriada, observando-se condições capazes de prejudicar a leitura. Má perfusão periférica, movimentação, posicionamento inadequado do sensor e outros fatores podem produzir valores pouco confiáveis. A saturação não deve substituir a avaliação da respiração. Um paciente com esforço respiratório importante precisa ser valorizado clinicamente mesmo que o equipamento apresente inicialmente um número aparentemente satisfatório. Da mesma maneira, um valor inesperado deve ser conferido e relacionado à condição do paciente antes de ser interpretado isoladamente. 10.6 Temperatura corporal A temperatura corporal pode fornecer informações importantes em diferentes emergências. Febre pode estar relacionada a processos infecciosos, enquanto temperaturas reduzidas podem ocorrer em exposição ambiental e outras condições. No trauma, a prevenção da hipotermia possui especial relevância. Pacientes expostos ao ambiente, com roupas molhadas ou submetidos a condições climáticas adversas podem perder calor rapidamente. Durante o atendimento, a equipe deve procurar manter proteção térmica adequada. Quando a temperatura for clinicamente relevante e houver equipamento disponível, sua mensuração deve ser registrada e considerada junto aos demais achados. 10.7 Glicemia capilar A glicemia capilar não é tradicionalmente classificada como sinal vital, mas possui grande importância na avaliação pré-hospitalar. Sua verificação é particularmente relevante em pacientes com alteração do nível de consciência, comportamento inexplicadamente alterado, convulsões e suspeita de distúrbio glicêmico. A hipoglicemia pode produzir manifestações neurológicas significativas e precisa ser reconhecida rapidamente. Alterações importantes da glicemia devem ser abordadas conforme protocolos assistenciais e competências profissionais. Após qualquer intervenção relacionada à glicemia, o paciente precisa ser reavaliado para verificar sua resposta clínica. 10.8 Avaliação do nível de consciência O nível de consciência é um indicador importante da condição neurológica e também pode refletir alterações respiratórias, circulatórias ou metabólicas. Durante o atendimento, a equipe deve observar se o paciente está alerta, orientado, confuso, sonolento ou não responsivo. A Escala de Coma de Glasgow pode ser utilizada quando indicada para tornar essa avaliação mais sistemática. O valor obtido deve ser registrado juntamente com o horário, principalmente quando houver possibilidade de evolução neurológica. Mais importante do que um resultado isolado é reconhecer alterações progressivas. Um paciente que inicialmente conversava normalmente e passa a apresentar sonolência progressiva exige reavaliação imediata do ABCDE. 10.9 Avaliação da dor A dor também deve ser avaliada e registrada quando presente. Quando o paciente consegue se comunicar adequadamente, podem ser utilizadas escalas numéricas ou outros instrumentos compatíveis com sua condição. Além da intensidade, devem ser investigados localização, início, duração, características e fatores associados. A avaliação da dor é especialmente relevante em situações como trauma, dor torácica, dor abdominal e outras emergências. Depois das intervenções destinadas ao seu controle, a intensidade e as características da dor devem ser novamente avaliadas. 10.10 Monitorização cardíaca A monitorização cardíaca pode ser necessária em determinadas emergências, especialmente quando existem alterações cardiovasculares, instabilidade clínica ou outras indicações estabelecidas pelos protocolos. O monitor permite acompanhar a atividade elétrica cardíaca e identificar alterações que precisam ser avaliadas pela equipe habilitada. Entretanto, a monitorização não deve afastar o profissional do paciente. O monitor mostra parâmetros, mas não substitui avaliação de consciência, pulso, perfusão, respiração e demais sinais clínicos. Alarmes devem ser verificados e não simplesmente silenciados sem investigação da causa. 10.11 Reavaliação após intervenções Toda intervenção relevante exige reavaliação. Depois de administrar oxigênio, por exemplo, é necessário observar a resposta respiratória e os parâmetros relacionados. Após controlar uma hemorragia, verifica-se se o sangramento permanece controlado. Depois de uma intervenção relacionada à glicemia, avalia-se novamente a condição neurológica e os parâmetros pertinentes. Esse princípio também se aplica aos medicamentos e demais procedimentos realizados. Registrar somente que uma intervenção foi executada é insuficiente. A equipe precisa avaliar o efeito produzido. A reavaliação permite identificar se houve melhora, ausência de resposta ou deterioração. 10.12 Tendências são mais importantes que números isolados Uma das competências importantes no atendimento pré-hospitalar é perceber tendências. Considere um paciente cujos parâmetros circulatórios apresentam deterioração progressiva. Mesmo que cada valor analisado separadamente ainda não pareça extremamente alterado, a evolução pode demonstrar agravamento. O mesmo ocorre com frequência respiratória, saturação, nível de consciência e outros parâmetros. Por isso, as medidas devem possuir registro de horário. Uma sequência cronológica permite compreender melhor a evolução e facilita a comunicação com a Regulação Médica e com a equipe receptora. 10.13 Reavaliação sistemática Pacientes graves ou potencialmente instáveis precisam ser reavaliados com frequência compatível com sua condição clínica e com os protocolos do serviço. A reavaliação não significa simplesmente repetir pressão arterial e frequência cardíaca. Ela deve retornar às prioridades da avaliação inicial. O profissional verifica novamente vias aéreas, respiração, circulação, estado neurológico e demais aspectos pertinentes. No trauma, também deve verificar se hemorragias permanecem controladas. Qualquer mudança importante exige nova definição das prioridades. 10.14 Registro e comunicação Todos os parâmetros relevantes devem ser registrados adequadamente. O registro deve indicar valores encontrados, horários, intervenções realizadas e resposta clínica quando pertinente. Durante a transferência do cuidado, essas informações precisam ser transmitidas de maneira organizada. Dizer apenas que “os sinais estavam normais” fornece menos informação do que apresentar os parâmetros relevantes e sua evolução. A equipe receptora precisa compreender como o paciente estava inicialmente, o que ocorreu durante o atendimento e em quais condições chegou à unidade. 10.15 Responsabilidade da equipe de enfermagem Técnicos de enfermagem e enfermeiros participam diretamente da monitorização no SAMU, respeitando suas competências profissionais. O técnico pode obter e registrar parâmetros, observar alterações e comunicá-las à equipe responsável, além de executar cuidados compatíveis com sua formação e protocolos. O enfermeiro utiliza esses dados juntamente com sua avaliação clínica para estabelecer prioridades de enfermagem, prestar assistência aos pacientes graves, realizar intervenções pertinentes, supervisionar os cuidados e participar das decisões relacionadas à assistência de enfermagem. A monitorização eficaz depende da integração de toda a equipe. Os sinais vitais devem, portanto, ser entendidos como informações dinâmicas. Pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória, saturação, temperatura, glicemia, nível de consciência e dor ajudam a construir uma visão global do paciente, mas precisam ser interpretados em conjunto. No SAMU, medir é apenas uma parte do processo. É necessário observar, comparar, interpretar, intervir dentro das competências profissionais e medir novamente. Essa sequência transforma a monitorização em instrumento efetivo de segurança. A reavaliação contínua permite reconhecer precocemente a deterioração e verificar a resposta às intervenções. Dessa forma, sinais vitais, monitorização e reavaliação acompanham o paciente desde o primeiro contato até a transferência definitiva do cuidado, contribuindo para uma assistência pré-hospitalar sistematizada e segura.

Referências essenciais da aula

Ministério da Saúde; Portaria GM/MS nº 2.048/2002; referências bibliográficas da apostila-base.