Aula 11 – PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA E RCP NO ADULTO

Conteúdo da aula

A parada cardiorrespiratória, PCR, é uma das situações de maior gravidade encontradas no atendimento pré-hospitalar. Caracteriza-se pela interrupção da atividade mecânica cardíaca efetiva, resultando na ausência de circulação capaz de manter a perfusão dos órgãos vitais. Quando ocorre, exige reconhecimento imediato, início rápido da ressuscitação cardiopulmonar, RCP, e utilização precoce do desfibrilador quando indicada. No Serviço de Atendimento Móvel de Urgência, SAMU, o atendimento à PCR deve ocorrer de maneira organizada, sistematizada e integrada. Técnico de enfermagem, enfermeiro, médico e demais profissionais da equipe precisam conhecer suas funções, respeitando competências profissionais e protocolos institucionais. O objetivo inicial da RCP é manter artificialmente algum fluxo sanguíneo para órgãos essenciais, principalmente cérebro e coração, enquanto são realizadas intervenções destinadas à reversão da parada. 11.1 Reconhecimento da parada cardiorrespiratória Antes da aproximação, deve-se confirmar a segurança da cena. Esse princípio continua válido mesmo diante de uma pessoa aparentemente em parada cardiorrespiratória. Após estabelecer condições seguras, verifica-se a responsividade do paciente. No adulto, a ausência de resposta associada à ausência de respiração normal deve levantar imediatamente a suspeita de PCR. A respiração agônica, também denominada gasping, pode ocorrer nos primeiros minutos e não deve ser interpretada como respiração normal. O profissional de saúde capacitado verifica também o pulso central, conforme os protocolos de ressuscitação. Essa avaliação deve ser rápida e não pode provocar atraso prolongado no início das compressões. Confirmada ou fortemente suspeitada a PCR, inicia-se imediatamente a assistência. 11.2 Acionamento e organização da equipe Reconhecida a parada, devem ser acionados os recursos necessários e providenciado o DEA ou desfibrilador. Quando existem vários profissionais presentes, as atividades devem ser distribuídas. Um integrante pode iniciar as compressões enquanto outro prepara a ventilação. Outro profissional providencia o desfibrilador e os demais equipamentos necessários. A comunicação deve ser objetiva. Em uma emergência dessa magnitude, a falta de organização pode provocar interrupções das compressões, atraso na desfibrilação e duplicidade de tarefas. Por isso, cada integrante deve conhecer sua função e comunicar claramente aquilo que está realizando. 11.3 RCP de alta qualidade As compressões torácicas constituem elemento fundamental da ressuscitação. No adulto, as mãos são posicionadas no centro do tórax, sobre a metade inferior do esterno. As compressões devem ser fortes, regulares e executadas com técnica adequada. As recomendações atuais orientam frequência de aproximadamente 100 a 120 compressões por minuto. A profundidade das compressões no adulto deve ser de aproximadamente 5 a 6 centímetros, evitando compressões excessivamente superficiais ou profundas. Após cada compressão, deve-se permitir o retorno completo do tórax. Outro princípio essencial é reduzir as interrupções. Cada pausa interrompe o fluxo sanguíneo produzido artificialmente pelas compressões. Portanto, procedimentos, organização dos materiais e utilização do desfibrilador devem ser realizados procurando minimizar o tempo sem compressões. 11.4 Compressões e ventilações Quando ainda não existe uma via aérea avançada instalada, a RCP convencional no adulto utiliza ciclos de 30 compressões para duas ventilações. As ventilações devem ser realizadas de maneira suficiente para produzir elevação visível do tórax. Ventilar excessivamente não melhora a ressuscitação e pode produzir efeitos indesejáveis. Assim, a equipe deve evitar ventilações muito rápidas ou com volume excessivo. Quando utilizada bolsa-válvula-máscara, é importante obter vedação adequada entre a máscara e a face. Quando existem dois profissionais capacitados disponíveis, um deles pode manter a máscara adequadamente posicionada enquanto outro realiza a ventilação, favorecendo a eficácia da técnica. 11.5 Utilização precoce do DEA O Desfibrilador Externo Automático deve ser utilizado assim que estiver disponível. O DEA analisa a atividade elétrica cardíaca e determina se existe um ritmo para o qual a aplicação do choque está indicada. Enquanto o equipamento está sendo preparado, as compressões devem continuar sempre que possível. Depois de posicionados os eletrodos, o aparelho realiza a análise. Durante esse momento, ninguém deve tocar no paciente. Se o choque for recomendado, todos devem afastar-se antes da descarga. Após a aplicação, as compressões são retomadas imediatamente conforme o algoritmo de ressuscitação. A utilização detalhada do DEA será abordada no Capítulo 12. 11.6 Ritmos chocáveis Dois ritmos relacionados à parada cardiorrespiratória são classificados como chocáveis: fibrilação ventricular, FV, e taquicardia ventricular sem pulso, TVSP. Na fibrilação ventricular, existe atividade elétrica desorganizada dos ventrículos, incapaz de produzir circulação efetiva. Na taquicardia ventricular sem pulso, existe atividade elétrica ventricular rápida, porém sem produção de pulso e circulação adequados. Nessas situações, a desfibrilação representa uma intervenção essencial associada à RCP. Quanto mais cedo um ritmo chocável for identificado e tratado, maior é a importância potencial da desfibrilação no processo de ressuscitação. 11.7 Ritmos não chocáveis Assistolia e atividade elétrica sem pulso, AESP, são consideradas ritmos não chocáveis. Na assistolia, não existe atividade elétrica ventricular detectável compatível com ritmo tratável por desfibrilação. Na AESP, pode existir atividade elétrica organizada no monitor, mas não há circulação efetiva detectável. Nessas duas situações, o choque não constitui tratamento indicado. A equipe deve manter RCP de qualidade, executar as intervenções previstas no protocolo e procurar possíveis causas reversíveis. Essa diferenciação é importante porque aplicar choque sem indicação não beneficia o paciente e interrompe desnecessariamente as compressões. 11.8 Causas reversíveis da PCR Durante a ressuscitação avançada, a equipe deve procurar condições potencialmente reversíveis que possam ter causado ou contribuído para a parada. Tradicionalmente, essas causas são organizadas nos chamados Hs e Ts. Entre elas estão hipovolemia, hipóxia, alterações relacionadas ao equilíbrio ácido-base, alterações do potássio, hipotermia, pneumotórax hipertensivo, tamponamento cardíaco, toxinas e tromboses. A investigação deve considerar a história clínica, circunstâncias da ocorrência e achados obtidos durante o atendimento. Reconhecer a causa pode modificar significativamente a condução da ressuscitação. 11.9 Atuação do técnico de enfermagem O técnico de enfermagem possui participação importante no atendimento à PCR. Dentro de suas competências, capacitação e protocolos institucionais, pode reconhecer a emergência, iniciar o Suporte Básico de Vida, realizar compressões torácicas, participar da ventilação, utilizar o DEA, preparar materiais e auxiliar a equipe durante a ressuscitação. Também pode participar da obtenção e registro das informações referentes ao atendimento. As atividades devem permanecer dentro dos limites estabelecidos pela legislação profissional e sob a organização e supervisão de enfermagem aplicáveis ao serviço. 11.10 Atuação do enfermeiro O enfermeiro participa diretamente da assistência ao paciente em parada cardiorrespiratória. Além das medidas relacionadas ao SBV, possui atribuições relacionadas aos cuidados diretos de enfermagem ao paciente grave e aos cuidados de maior complexidade técnica previstos na legislação profissional. No SAMU, sua atuação deve estar integrada à Regulação Médica, à composição da unidade móvel e aos protocolos institucionais. O enfermeiro também participa da organização da equipe de enfermagem, preparação e administração segura das intervenções pertinentes, monitorização e reavaliação contínua do paciente. 11.11 Trabalho em equipe durante a RCP A qualidade da ressuscitação depende da coordenação entre os profissionais. As funções podem ser distribuídas entre compressões, ventilação, monitorização, desfibrilação, acesso vascular, medicamentos quando indicados, registro e liderança da assistência. O profissional que realiza as compressões deve ser substituído periodicamente, preferencialmente durante momentos já previstos para minimizar interrupções, porque a fadiga pode diminuir a qualidade da RCP. A equipe deve comunicar antecipadamente as trocas e procedimentos. Quanto mais organizada estiver a atuação, menor tende a ser o número de interrupções desnecessárias. 11.12 Retorno da circulação espontânea O retorno da circulação espontânea, RCE, não representa o término da assistência. Depois do retorno do pulso e da circulação, o paciente permanece crítico. A equipe deve reavaliar sistematicamente vias aéreas, respiração, oxigenação, circulação, pressão arterial, estado neurológico e demais parâmetros pertinentes. A monitorização deve continuar porque existe possibilidade de nova instabilidade ou recorrência da parada. O transporte para uma unidade adequada deve ocorrer conforme a condição clínica e a Regulação Médica. 11.13 Registro do atendimento Os principais acontecimentos da ressuscitação devem ser documentados. Devem ser registrados, conforme os instrumentos institucionais, condição inicial, horários relevantes, início das compressões, utilização do DEA ou desfibrilador, choques realizados, procedimentos executados, medicamentos administrados quando aplicável e eventual retorno da circulação espontânea. O registro contribui para a continuidade assistencial e possui importância ética e legal. A parada cardiorrespiratória exige atuação rápida, mas organizada. O reconhecimento precoce, a RCP de alta qualidade, compressões entre 100 e 120 por minuto, profundidade aproximada de 5 a 6 centímetros no adulto, retorno completo do tórax, ventilação adequada e redução das interrupções constituem princípios fundamentais. No atendimento pré-hospitalar, esses elementos precisam estar associados à desfibrilação precoce quando indicada, investigação das causas reversíveis, comunicação eficiente e trabalho coordenado da equipe. Técnico de enfermagem e enfermeiro participam diretamente desse processo dentro de suas respectivas competências. A aplicação sistematizada dessas medidas constitui a base para uma assistência segura e tecnicamente organizada ao adulto em parada cardiorrespiratória.

Referências essenciais da aula

American Heart Association. Basic Life Support e Advanced Cardiovascular Life Support, 2020; Ministério da Saúde, protocolos de urgência.