Aula 15 – VIA AÉREA AVANÇADA E DISPOSITIVOS EXTRAGLÓTICOS

Conteúdo da aula

O manejo adequado das vias aéreas é uma das prioridades no atendimento ao paciente crítico. No Serviço de Atendimento Móvel de Urgência, SAMU, a equipe pode encontrar pacientes incapazes de manter a permeabilidade das vias aéreas ou de realizar ventilação adequada espontaneamente. Nessas situações, após as medidas básicas, pode ser necessário utilizar dispositivos avançados para garantir ventilação e oxigenação. A escolha da técnica depende da condição clínica, dos recursos disponíveis, da capacitação profissional, da composição da equipe e dos protocolos institucionais. É importante destacar que nem todo paciente inconsciente necessita imediatamente de uma via aérea avançada. A prioridade é garantir oxigenação e ventilação eficazes utilizando a estratégia mais apropriada para cada situação. Para a enfermagem, a realização desses procedimentos deve observar ainda a legislação profissional e as normas do Conselho Federal de Enfermagem. A atuação do enfermeiro e do técnico de enfermagem não é equivalente quando se trata de procedimentos avançados. 15.1 Quando considerar uma via aérea avançada Uma via aérea avançada pode ser necessária quando o paciente apresenta incapacidade de manter as vias aéreas permeáveis, comprometimento significativo da ventilação ou necessidade de suporte prolongado. Alterações importantes do nível de consciência também podem comprometer os mecanismos naturais de proteção das vias aéreas, aumentando o risco de obstrução e broncoaspiração. Antes de utilizar um dispositivo avançado, entretanto, devem ser avaliadas medidas básicas, como posicionamento das vias aéreas, aspiração de secreções quando indicada, utilização de dispositivos básicos e ventilação com bolsa-válvula-máscara. Se a ventilação com BVM estiver sendo realizada adequadamente, a instalação de uma via aérea avançada não deve provocar interrupções prolongadas de uma assistência que já está funcionando. 15.2 O que são dispositivos extraglóticos Os dispositivos extraglóticos, também denominados supraglóticos em muitos contextos clínicos, são introduzidos pela boca e posicionados acima ou ao redor da entrada da laringe, permitindo ventilação sem a necessidade de passagem de um tubo através das cordas vocais. Eles representam uma alternativa importante no atendimento pré-hospitalar. Entre os dispositivos conhecidos estão diferentes modelos de máscara laríngea e dispositivos como o i-gel, entre outros. Cada equipamento apresenta características próprias. Por isso, o profissional deve receber treinamento específico para o modelo disponível no serviço. O conhecimento de um dispositivo não significa automaticamente domínio de todos os outros. 15.3 Diferença entre dispositivo extraglótico e intubação traqueal Na intubação traqueal, um tubo é introduzido através da glote e posicionado dentro da traqueia. No dispositivo extraglótico, não ocorre passagem do dispositivo através das cordas vocais para posicionamento intratraqueal. Essa diferença possui implicações técnicas importantes. A intubação traqueal exige visualização ou utilização de técnicas específicas para acesso à traqueia e apresenta requisitos próprios de competência e treinamento. Os dispositivos extraglóticos, embora geralmente apresentem técnica de inserção menos complexa, também podem produzir complicações quando utilizados inadequadamente e não devem ser considerados procedimentos sem risco. 15.4 Preparação para a inserção Antes da inserção, o profissional deve avaliar o paciente e organizar todo o material necessário. O dispositivo precisa possuir tamanho apropriado conforme as recomendações do fabricante. Também devem estar disponíveis sistema de ventilação, fonte de oxigênio, equipamento de aspiração e recursos de monitorização. O funcionamento do material deve ser verificado previamente. Quando aplicável ao modelo utilizado, devem ser seguidas as orientações específicas relacionadas à preparação do dispositivo. A equipe também deve estar preparada para retornar imediatamente à ventilação com bolsa-válvula-máscara caso a tentativa não seja bem-sucedida. Essa preparação evita que um procedimento destinado a melhorar a ventilação acabe produzindo um período prolongado sem oxigenação adequada. 15.5 Inserção do dispositivo extraglótico A técnica específica depende do dispositivo utilizado e deve seguir as instruções do fabricante, treinamento profissional e protocolo institucional. De maneira geral, o dispositivo é introduzido pela boca e avançado cuidadosamente até atingir a posição prevista para aquele equipamento. Força excessiva não deve ser utilizada. Se houver resistência importante, a equipe precisa reavaliar a técnica e as condições do paciente. Após o posicionamento, o dispositivo é conectado ao sistema de ventilação. Determinados modelos possuem cuff que necessita de manejo específico, enquanto outros utilizam características anatômicas e materiais próprios para proporcionar vedação sem insuflação de cuff. Por isso, não existe uma única técnica aplicável indistintamente a todos os dispositivos. 15.6 Confirmação do posicionamento A inserção não termina quando o dispositivo aparentemente alcança a posição esperada. É necessário confirmar se a ventilação está efetivamente ocorrendo. A equipe deve observar elevação do tórax, avaliar a ventilação e utilizar os métodos de confirmação disponíveis e recomendados. A capnografia com forma de onda, quando disponível, constitui recurso importante para acompanhamento da ventilação e confirmação contínua do funcionamento de uma via aérea avançada no contexto apropriado. Ausculta e observação clínica podem complementar a avaliação, mas nenhum dispositivo deve ser considerado adequado apenas porque foi inserido sem dificuldade. O resultado fisiológico precisa ser verificado. 15.7 Capnografia A capnografia permite avaliar o dióxido de carbono presente ao final da expiração e apresentar graficamente sua variação durante os ciclos respiratórios. No atendimento ao paciente com via aérea avançada, pode auxiliar na avaliação do posicionamento e na monitorização contínua da ventilação. Durante a ressuscitação cardiopulmonar, a capnografia também pode fornecer informações úteis relacionadas à ventilação e à qualidade global da ressuscitação, devendo ser interpretada dentro do contexto clínico. Mudanças inesperadas no traçado precisam levar à verificação do paciente, do dispositivo e do circuito. O monitor nunca deve ser analisado isoladamente. A avaliação clínica permanece indispensável. 15.8 Ventilação após instalação da via aérea avançada Depois da instalação e confirmação de uma via aérea avançada, a ventilação deve seguir o protocolo correspondente. Durante a parada cardiorrespiratória em adulto com via aérea avançada instalada, as compressões torácicas passam a ser realizadas continuamente, sem pausa para cada ventilação, e a ventilação é fornecida na frequência recomendada pelo protocolo de ressuscitação. A hiperventilação deve ser evitada. Ventilações excessivamente rápidas ou volumosas podem produzir efeitos prejudiciais. A equipe deve observar expansão torácica, parâmetros de monitorização e resposta do paciente. 15.9 Fixação e cuidados durante o transporte Uma via aérea adequadamente posicionada pode deslocar-se durante a movimentação. Esse risco é especialmente relevante no ambiente pré-hospitalar, no qual o paciente é transferido para maca, deslocado por escadas ou terrenos irregulares e posteriormente transportado em ambulância. O dispositivo deve ser adequadamente fixado conforme as recomendações específicas. Depois de qualquer movimentação significativa, seu posicionamento e funcionamento precisam ser reavaliados. A equipe deve permanecer atenta a vazamentos, dificuldade de ventilação, redução da expansão torácica e alterações dos parâmetros monitorados. 15.10 Complicações dos dispositivos extraglóticos Nenhum dispositivo de via aérea é completamente isento de complicações. Podem ocorrer posicionamento inadequado, ventilação insuficiente, vazamento, trauma relacionado à inserção, deslocamento durante o transporte e outras intercorrências. A regurgitação e a broncoaspiração continuam sendo preocupações relevantes. O grau de proteção oferecido contra aspiração varia conforme o dispositivo e não deve ser automaticamente considerado equivalente ao proporcionado por um tubo traqueal corretamente posicionado com cuff. Se a ventilação se tornar inadequada, a equipe deve reconhecer rapidamente o problema e utilizar uma estratégia alternativa. 15.11 Intubação traqueal no APH A intubação traqueal constitui técnica avançada de manejo das vias aéreas e pode ser necessária em determinadas situações críticas. No atendimento pré-hospitalar, sua realização exige profissional habilitado, treinamento, equipamentos adequados, monitorização e protocolo institucional. A prioridade não deve ser simplesmente “intubar o paciente”, mas garantir ventilação e oxigenação eficazes. Tentativas repetidas e prolongadas podem interromper outras medidas importantes, especialmente durante a parada cardiorrespiratória. Por isso, a estratégia de via aérea deve considerar benefício, segurança e experiência da equipe. 15.12 Atuação do enfermeiro No Brasil, a atuação do enfermeiro no manejo das vias aéreas deve observar as normas vigentes do Sistema Cofen/Coren e os protocolos institucionais. A regulamentação profissional admite atuação do enfermeiro capacitado com dispositivos extraglóticos em situações e condições estabelecidas pelas normas profissionais. Isso exige capacitação específica e manutenção das competências necessárias. O fato de o profissional possuir graduação em enfermagem, isoladamente, não elimina a necessidade de treinamento para execução segura da técnica. O enfermeiro também deve avaliar o paciente, selecionar as intervenções de enfermagem compatíveis com a situação, monitorar a resposta e registrar o procedimento realizado. 15.13 Atuação do técnico de enfermagem O técnico de enfermagem participa ativamente do manejo das vias aéreas dentro das competências correspondentes à sua formação. Pode preparar materiais, auxiliar na ventilação com bolsa-válvula-máscara, fornecer equipamentos, acompanhar sinais vitais, auxiliar o enfermeiro ou médico durante procedimentos avançados e monitorar alterações do paciente. Entretanto, auxiliar na realização de uma técnica não significa possuir competência para executar independentemente um procedimento avançado. Essa diferenciação precisa ser respeitada. O técnico deve comunicar imediatamente qualquer dificuldade de ventilação, deslocamento do dispositivo ou deterioração clínica identificada. 15.14 Reavaliação permanente da via aérea A instalação de uma via aérea avançada não encerra a avaliação. O dispositivo precisa ser monitorado durante toda a assistência. Após transferências, movimentações ou alterações clínicas, devem ser novamente avaliados posicionamento, expansão torácica, ventilação, oxigenação e demais parâmetros disponíveis. Uma regra prática é fundamental: via aérea colocada é via aérea que precisa continuar sendo verificada. No atendimento pré-hospitalar, os dispositivos extraglóticos representam recursos importantes para pacientes que necessitam de suporte avançado das vias aéreas, principalmente quando as medidas básicas são insuficientes ou quando a estratégia assistencial indica sua utilização. Entretanto, sua segurança depende de indicação correta, escolha apropriada do dispositivo, treinamento, confirmação do posicionamento, monitorização e reavaliação contínua. Para a equipe de enfermagem, também é indispensável reconhecer os limites profissionais. O enfermeiro capacitado pode executar intervenções avançadas previstas na regulamentação e nos protocolos aplicáveis, enquanto o técnico de enfermagem participa da assistência dentro de suas atribuições, preparando materiais, auxiliando nos procedimentos e mantendo monitorização. Dessa maneira, o manejo avançado das vias aéreas deve ser entendido como um processo que começa pela avaliação do paciente e continua durante todo o transporte, tendo como objetivo principal assegurar ventilação e oxigenação adequadas com o menor risco possível.

Referências essenciais da aula

American Heart Association. Basic Life Support e Advanced Cardiovascular Life Support, 2020; Ministério da Saúde, protocolos de urgência.