Aula 17 – PUNÇÃO INTRAÓSSEA NO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR

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A punção intraóssea, também denominada acesso intraósseo, é uma alternativa para obtenção rápida de acesso vascular em situações de urgência e emergência nas quais o acesso venoso periférico não pode ser estabelecido em tempo adequado ou apresenta dificuldade significativa. No atendimento pré-hospitalar, essa técnica pode ser especialmente importante diante de pacientes críticos que necessitam de medicamentos ou soluções e nos quais sucessivas tentativas de punção venosa poderiam atrasar intervenções prioritárias. O princípio do acesso intraósseo baseia-se na introdução de um dispositivo específico na cavidade medular de determinados ossos. A medula óssea possui uma rede vascular capaz de permitir que medicamentos e soluções administrados por essa via alcancem a circulação sistêmica. Trata-se de um procedimento invasivo e de maior complexidade. Sua realização exige indicação clínica, equipamento apropriado, capacitação específica e observância da legislação profissional e dos protocolos institucionais. No âmbito da enfermagem, é particularmente importante diferenciar a participação do técnico de enfermagem da competência do enfermeiro habilitado para procedimentos de maior complexidade. 17.1 Indicações do acesso intraósseo O acesso intraósseo é considerado principalmente quando existe necessidade urgente de acesso vascular e a obtenção de uma via venosa periférica não é possível ou provocaria atraso significativo no tratamento. Pode ser utilizado em determinadas situações de parada cardiorrespiratória, choque, trauma grave e outras emergências nas quais medicamentos ou soluções precisam ser administrados rapidamente. A decisão não deve basear-se apenas no fato de uma primeira tentativa de acesso periférico ter falhado. Devem ser considerados gravidade, necessidade imediata de terapia vascular, condições do paciente, recursos disponíveis e protocolo do serviço. Em um paciente estável, por exemplo, pode existir tempo para outras estratégias. Em um paciente crítico, repetidas tentativas periféricas podem representar atraso desnecessário. 17.2 Princípio anatômico A cavidade medular dos ossos apresenta vascularização que se comunica com a circulação sistêmica. Quando um dispositivo intraósseo é corretamente posicionado, medicamentos e soluções administrados através dele podem alcançar rapidamente a circulação. Essa característica explica sua utilidade nas emergências. O acesso não deve ser confundido com uma simples punção do osso. O objetivo é posicionar corretamente um dispositivo no espaço intraósseo para permitir terapia vascular temporária. Por isso, conhecimento anatômico é indispensável para selecionar e identificar corretamente os locais de inserção. 17.3 Locais de punção Os locais disponíveis dependem da idade do paciente, características anatômicas, dispositivo utilizado e recomendações do fabricante. Entre os locais empregados estão regiões específicas da tíbia e do úmero proximal. Determinados dispositivos também possuem indicações próprias para outros sítios. A tíbia proximal é um local tradicionalmente conhecido, principalmente por apresentar referências anatômicas relativamente identificáveis. O úmero proximal também pode ser utilizado com dispositivos apropriados e por profissionais capacitados. A escolha não deve ser feita apenas por preferência pessoal. É necessário considerar indicação, contraindicações, anatomia, equipamento disponível e treinamento recebido. 17.4 Contraindicações e precauções Antes da punção, o profissional deve avaliar possíveis contraindicações. Não se deve utilizar um osso com fratura conhecida ou fortemente suspeita no local relacionado à punção, pois a solução administrada pode não alcançar adequadamente a circulação e pode extravasar para os tecidos. Infecção ou comprometimento importante da pele no local de inserção também exige consideração. Um osso que tenha recebido tentativa intraóssea recente pode não ser adequado para nova inserção no mesmo local, conforme recomendações do dispositivo e protocolo. Cirurgias ortopédicas anteriores e alterações anatômicas podem modificar a escolha do sítio. A avaliação deve ocorrer antes da tentativa sempre que as circunstâncias permitirem. 17.5 Materiais necessários A punção exige dispositivo específico para acesso intraósseo. Existem sistemas manuais e dispositivos que utilizam mecanismos próprios para introdução da agulha, dependendo da tecnologia disponível no serviço. Além do dispositivo, são necessários materiais para antissepsia, luvas, conexões apropriadas, solução para avaliação e manutenção do acesso, sistema de infusão e material para fixação. Também devem estar disponíveis recursos para descarte seguro dos materiais perfurocortantes. Antes da inserção, o profissional precisa verificar tamanho e características do dispositivo, integridade do material e adequação ao local escolhido. 17.6 Preparação do paciente Quando o paciente está consciente, o procedimento deve ser explicado de maneira objetiva sempre que a situação permitir. A punção e principalmente a infusão intraóssea podem causar dor. Por essa razão, estratégias de controle da dor podem ser previstas para pacientes conscientes, conforme protocolos e prescrição ou autorização correspondente. A pele deve receber antissepsia adequada. O posicionamento do membro precisa permitir identificação correta das referências anatômicas e realização segura da técnica. Uma preparação organizada reduz falhas e tentativas desnecessárias. 17.7 Inserção do dispositivo A técnica exata depende do equipamento utilizado e deve seguir rigorosamente treinamento, protocolo institucional e instruções do fabricante. Após identificação do ponto anatômico, o dispositivo é introduzido até alcançar adequadamente o espaço intraósseo. Não se deve utilizar força indiscriminada. A sensação percebida durante a inserção pode variar conforme o equipamento e as características do paciente. Depois do posicionamento, os componentes específicos do sistema são manejados conforme as orientações do fabricante, e o acesso é preparado para utilização. O profissional deve evitar improvisações ou técnicas não previstas para o dispositivo disponível. 17.8 Confirmação do posicionamento A correta localização precisa ser avaliada antes e durante a utilização. Entre os elementos que podem sugerir posicionamento adequado estão estabilidade do dispositivo no local e possibilidade de infusão sem evidências de extravasamento importante. A aspiração de conteúdo medular pode ocorrer, mas sua ausência isoladamente não determina necessariamente falha do acesso. O principal cuidado é observar continuamente o local durante a administração. Edema progressivo, aumento de volume, resistência anormal e outras alterações podem indicar posicionamento inadequado ou extravasamento. Na presença desses sinais, a infusão deve ser interrompida e o acesso reavaliado. 17.9 Administração de medicamentos Muitos medicamentos utilizados em emergências que podem ser administrados por via intravenosa também podem ser utilizados pela via intraóssea conforme protocolos de ressuscitação e recomendações específicas. Entretanto, isso não significa que qualquer substância possa ser administrada sem verificação. O profissional deve confirmar medicamento, dose, indicação, compatibilidade e forma de administração. Após determinados medicamentos, pode ser necessária administração de solução para favorecer sua chegada à circulação, conforme o protocolo utilizado. Durante toda a terapia, a resposta clínica do paciente deve ser monitorada. 17.10 Administração de fluidos Soluções também podem ser administradas pelo acesso intraósseo. A resistência encontrada durante a infusão pode ser superior àquela observada em um acesso venoso periférico. Em determinadas circunstâncias, pode ser necessário utilizar sistema de infusão sob pressão, conforme equipamento, protocolo e objetivo terapêutico. A velocidade e quantidade administradas devem estar relacionadas à condição clínica. O fato de possuir acesso intraósseo não significa que o paciente deva receber grande volume indiscriminadamente. Assim como na terapia intravenosa, a reposição deve possuir indicação definida. 17.11 Punção intraóssea durante a PCR Na parada cardiorrespiratória, o acesso vascular pode ser necessário para administração dos medicamentos previstos no algoritmo de suporte avançado. Quando um acesso intravenoso não é obtido rapidamente, a via intraóssea constitui uma alternativa reconhecida nos protocolos de ressuscitação. Entretanto, a tentativa de estabelecer o acesso não deve produzir interrupção das compressões torácicas. A equipe precisa organizar-se para que um profissional mantenha a RCP enquanto outro prepara e estabelece o acesso. A prioridade continua sendo RCP de alta qualidade e desfibrilação precoce nos ritmos chocáveis. 17.12 Complicações Embora seja uma técnica útil, a punção intraóssea apresenta riscos. Entre as complicações estão extravasamento de soluções, infiltração nos tecidos, lesões locais e infecção. Síndrome compartimental é uma complicação grave que pode estar relacionada ao extravasamento significativo. Outras intercorrências podem ocorrer dependendo do sítio, equipamento e técnica utilizada. Dor durante a infusão é particularmente relevante em pacientes conscientes. A monitorização frequente do local é fundamental para reconhecimento precoce de complicações. 17.13 Fixação e transporte No ambiente pré-hospitalar, a fixação adequada do dispositivo é essencial. O paciente será movimentado durante transferência para a maca, entrada na ambulância e chegada ao serviço receptor. O acesso deve permanecer protegido contra tração e deslocamento. Após movimentações, o local precisa ser novamente inspecionado. As conexões também devem permanecer seguras, evitando desconexões e contaminação. A equipe receptora deve ser informada sobre o sítio utilizado, horário aproximado da inserção e terapias administradas. 17.14 Acesso temporário O acesso intraósseo deve ser compreendido como uma estratégia vascular temporária utilizada principalmente na emergência. Uma vez estabilizado o paciente e estabelecidas condições adequadas para outro acesso vascular, a necessidade de manutenção do dispositivo deve ser reavaliada pela equipe responsável. O tempo de permanência deve seguir as recomendações do fabricante, protocolos institucionais e avaliação clínica. Não se deve manter uma via intraóssea simplesmente porque ela continua funcionando quando já não existe indicação para sua permanência. 17.15 Atuação do enfermeiro e do técnico de enfermagem No âmbito da enfermagem, a punção intraóssea é um procedimento de maior complexidade e sua execução deve observar as normas vigentes do Sistema Cofen/Coren, capacitação específica e protocolos institucionais. O enfermeiro habilitado e capacitado pode executar o procedimento quando houver respaldo normativo e institucional para sua realização. O técnico de enfermagem possui importante participação na assistência, preparando materiais, auxiliando o profissional responsável, monitorando o paciente, administrando cuidados compatíveis com suas atribuições e observando o local do acesso. Entretanto, não deve assumir de forma independente procedimentos que ultrapassem sua competência profissional. Essa diferenciação é fundamental para a segurança da assistência. 17.16 Registro e reavaliação A realização da punção deve ser documentada. Devem ser registrados, conforme os instrumentos utilizados pelo serviço, local do acesso, horário, dispositivo empregado, medicamentos e soluções administrados, resposta clínica e possíveis intercorrências. O local deve ser continuamente reavaliado durante o transporte. A punção intraóssea representa, portanto, uma alternativa valiosa quando o paciente crítico necessita rapidamente de acesso vascular e a via venosa periférica não é obtida em tempo adequado. Sua utilização não substitui as prioridades da ressuscitação e não deve atrasar RCP, desfibrilação, controle de hemorragias ou transporte. Quando corretamente indicada e executada por profissional habilitado, a via intraóssea possibilita acesso rápido à circulação. Sua segurança depende de conhecimento anatômico, seleção apropriada do sítio, utilização correta do dispositivo, monitorização do local, reconhecimento das complicações, registro adequado e respeito rigoroso às competências profissionais da equipe de enfermagem.

Referências essenciais da aula

American Heart Association. Basic Life Support e Advanced Cardiovascular Life Support, 2020; Ministério da Saúde, protocolos de urgência.