Aula 22 – TRAUMA DE COLUNA E RESTRIÇÃO DO MOVIMENTO

Conteúdo da aula

O trauma da coluna vertebral é uma condição de grande relevância no atendimento pré-hospitalar, principalmente pela possibilidade de comprometimento da medula espinhal e desenvolvimento de déficits neurológicos. Acidentes automobilísticos e motociclísticos, atropelamentos, quedas, mergulhos em águas rasas, acidentes esportivos, esmagamentos e outros mecanismos de alta energia podem produzir lesões vertebrais. No atendimento realizado pelo SAMU, o objetivo é reconhecer pacientes com possibilidade de lesão da coluna, identificar alterações neurológicas e reduzir movimentos desnecessários durante avaliação, extricação e transporte. Atualmente, utiliza-se preferencialmente o conceito de restrição do movimento da coluna em vez da ideia de imobilização rígida indiscriminada de todo paciente traumatizado. A restrição deve ser individualizada conforme mecanismo, condição clínica, exame físico, nível de consciência e protocolos assistenciais. Nenhuma medida destinada à coluna deve atrasar o tratamento de uma ameaça imediata à vida. 22.1 Anatomia e função da coluna vertebral A coluna vertebral é constituída pelas regiões cervical, torácica, lombar, sacral e coccígea. Além de sustentar o corpo e permitir movimentos, possui importante função de proteção das estruturas nervosas. A medula espinhal percorre o canal vertebral e estabelece comunicação entre o cérebro e diferentes partes do organismo. Traumas podem produzir fraturas, luxações, lesões ligamentares e comprometimento da medula ou das raízes nervosas. É importante diferenciar lesão vertebral de lesão medular. Uma fratura vertebral não significa obrigatoriamente comprometimento da medula. Da mesma maneira, a ausência de deformidade externa não permite excluir uma lesão significativa. 22.2 Mecanismos de trauma da coluna A cinemática do trauma auxilia na determinação do grau de suspeita. Movimentos bruscos de flexão, extensão, rotação, compressão e distração podem transferir forças importantes para a coluna. Colisões automobilísticas, quedas de altura e impactos diretos sobre cabeça ou tronco são exemplos de situações nas quais a coluna pode ser comprometida. Entretanto, o mecanismo não confirma sozinho uma lesão. A equipe deve relacioná-lo aos sinais e sintomas apresentados. Um mecanismo importante aumenta a necessidade de avaliação cuidadosa, mas não significa automaticamente que o paciente precise permanecer sobre uma prancha rígida durante todo o transporte. 22.3 Avaliação inicial pelo XABCDE A suspeita de trauma da coluna não modifica as prioridades fundamentais do atendimento. O XABCDE deve ser realizado. No X, controlam-se hemorragias externas maciças. Em A, avaliam-se as vias aéreas, procurando reduzir movimentos cervicais desnecessários quando existir suspeita de lesão. Em B, avaliam-se ventilação e oxigenação. Em C, circulação e hemorragias. Em D, realiza-se avaliação neurológica. Em E, ocorre exposição controlada para identificação de outras lesões e prevenção da hipotermia. Uma via aérea comprometida possui prioridade sobre a proteção da coluna. A equipe deve procurar manter alinhamento adequado durante o manejo, mas não pode permitir que o paciente permaneça sem ventilação para evitar qualquer movimentação cervical. 22.4 Estabilização manual Quando houver suspeita de lesão cervical, pode ser realizada estabilização manual da cabeça durante determinadas etapas do atendimento. O objetivo é limitar movimentos desnecessários enquanto ocorre avaliação e preparação dos dispositivos necessários. O profissional deve manter a cabeça em posição compatível com a situação clínica sem realizar força excessiva. Não se deve insistir em reposicionar a cabeça quando houver resistência significativa, aumento importante da dor ou piora neurológica associada à tentativa. A estabilização manual é uma medida temporária e deve ser integrada às demais intervenções. 22.5 Sinais e sintomas O paciente pode apresentar dor cervical ou dorsal, sensibilidade localizada, alterações de força, parestesias, dormência ou perda de sensibilidade. Também podem existir deformidades ou outros sinais associados ao trauma. Entretanto, determinados pacientes não conseguem fornecer informações confiáveis. Alteração do nível de consciência, intoxicação, lesões dolorosas importantes e dificuldades de comunicação podem limitar o exame. A ausência de dor em um paciente incapaz de responder adequadamente não deve ser interpretada da mesma maneira que a ausência de dor em um paciente consciente e confiável. 22.6 Avaliação neurológica A avaliação neurológica deve ser realizada sempre que possível. O profissional verifica movimentação dos membros, força, sensibilidade e presença de alterações como formigamento ou dormência. Os achados precisam ser comparados bilateralmente. Uma alteração identificada deve ser registrada antes da movimentação sempre que a situação permitir. Após transferências ou colocação de dispositivos, realiza-se nova avaliação. A mudança da função neurológica durante o atendimento é informação importante e deve ser imediatamente comunicada à Regulação Médica e posteriormente à equipe receptora. 22.7 Restrição do movimento da coluna O objetivo da restrição é minimizar movimentos potencialmente prejudiciais em pacientes selecionados. Ela não significa necessariamente prender rigidamente todo paciente traumatizado sobre uma prancha longa. A decisão deve considerar fatores como mecanismo, dor ou sensibilidade na coluna, déficit neurológico, alteração da consciência e impossibilidade de realizar exame confiável. Protocolos institucionais devem definir os critérios utilizados pelo serviço. A estratégia pode envolver estabilização manual, posicionamento adequado na maca, colar cervical quando indicado e outros recursos. O equipamento deve ser utilizado porque existe uma finalidade clínica definida, e não simplesmente por tradição. 22.8 Colar cervical O colar cervical pode integrar a estratégia de restrição de movimento. Quando indicado, deve possuir tamanho adequado e ser instalado conforme treinamento. Um colar muito pequeno ou muito grande pode posicionar inadequadamente a cabeça e produzir desconforto. Mesmo corretamente colocado, o colar não elimina completamente os movimentos cervicais. Por isso, sua presença não autoriza manipulação descuidada do paciente. Após a colocação, vias aéreas, respiração e condição neurológica continuam sendo avaliadas. Pacientes podem apresentar vômitos ou outras intercorrências que exigem acesso rápido às vias aéreas. 22.9 Prancha longa A prancha longa possui importante função como dispositivo de extricação e movimentação em determinadas ocorrências. Entretanto, não deve ser entendida automaticamente como superfície obrigatória para transporte prolongado. Permanecer durante tempo excessivo sobre superfície rígida pode produzir dor, desconforto e pressão sobre determinadas regiões corporais. Assim, depois da extricação, a necessidade de permanência na prancha deve ser reavaliada conforme condição clínica e protocolo. A prancha e outros dispositivos de movimentação serão abordados detalhadamente no Capítulo 24. 22.10 Movimentação do paciente Toda movimentação deve ser planejada. Quando houver necessidade de controlar movimentos da coluna, a equipe deve trabalhar coordenadamente. Um profissional estabelece os comandos e os demais executam a transferência de maneira sincronizada. Cabeça, tronco e pelve devem ser movimentados de forma coordenada quando a situação exigir essa estratégia. Movimentações repetidas sem necessidade devem ser evitadas. A técnica de movimentação em bloco e os diferentes tipos de rolamento serão apresentados especificamente no Capítulo 23. 22.11 Trauma penetrante O trauma penetrante exige análise própria. Não se deve considerar automaticamente que toda vítima de ferimento penetrante necessita das mesmas medidas de restrição utilizadas em determinados traumas contusos. A presença de déficit neurológico, localização da lesão, condição hemodinâmica e protocolos específicos devem ser considerados. Em pacientes com hemorragia grave, medidas desnecessárias podem atrasar o transporte e o controle definitivo do sangramento. Portanto, a decisão deve ser baseada na avaliação clínica e não apenas na palavra “trauma”. 22.12 Choque neurogênico Lesões medulares, especialmente quando atingem determinadas regiões superiores, podem comprometer a atividade simpática e produzir choque neurogênico. A hipotensão pode estar associada à perda do tônus vascular, e a frequência cardíaca pode não apresentar o padrão de taquicardia esperado em algumas formas de choque. Entretanto, no paciente traumatizado com hipotensão, a hemorragia continua sendo uma hipótese prioritária. Não se deve atribuir a instabilidade hemodinâmica ao trauma medular antes de avaliar adequadamente outras fontes de perda sanguínea. Tórax, abdome, pelve e extremidades devem ser examinados. 22.13 Choque medular Choque medular e choque neurogênico não são sinônimos. O choque medular corresponde à perda temporária de funções neurológicas abaixo do nível de determinada lesão medular, podendo ocorrer redução de reflexos e alterações motoras e sensitivas. Já o choque neurogênico refere-se principalmente à alteração hemodinâmica decorrente da perda do controle simpático. Essa diferenciação é importante para compreender que uma manifestação predominantemente neurológica não representa necessariamente o mesmo fenômeno responsável pela instabilidade cardiovascular. No ambiente pré-hospitalar, a prioridade permanece na identificação e tratamento das alterações que ameaçam imediatamente a vida. 22.14 Vias aéreas no paciente com suspeita de lesão cervical O manejo das vias aéreas merece atenção especial. Quando possível, técnicas que reduzam movimentação cervical são utilizadas. Entretanto, se o paciente não consegue manter as vias aéreas permeáveis, a intervenção necessária deve ser realizada. A prioridade é impedir hipóxia. Oxigenoterapia, ventilação com bolsa-válvula-máscara e dispositivos avançados podem ser necessários conforme condição clínica, competência profissional e protocolos. A proteção cervical deve ocorrer simultaneamente, sempre que possível, mas nunca à custa de ventilação inadequada. 22.15 Situações de retirada emergencial Existem circunstâncias em que o paciente precisa ser movimentado rapidamente. Incêndio, risco de explosão, desabamento, ambiente violento ou deterioração clínica que não possa ser tratada adequadamente na posição encontrada podem exigir retirada emergencial. Nesses casos, a equipe deve equilibrar a necessidade de restrição do movimento com a necessidade imediata de preservar a vida. Após alcançar local seguro, realiza-se nova avaliação e reorganizam-se as medidas de proteção indicadas. 22.16 Reavaliação durante o transporte A avaliação não termina depois da colocação do paciente na maca. Nível de consciência, força, sensibilidade, respiração, circulação e demais parâmetros precisam ser acompanhados. Uma alteração neurológica nova durante o transporte pode indicar evolução da lesão e precisa ser comunicada. Os dispositivos utilizados também devem ser conferidos para verificar se permanecem adequadamente posicionados e se não estão produzindo pressão ou comprometendo outras funções. 22.17 Atuação da equipe de enfermagem O técnico de enfermagem participa da estabilização manual, preparação e colocação dos dispositivos previstos em protocolo, movimentação coordenada, monitorização e reavaliação do paciente dentro de suas atribuições. O enfermeiro realiza avaliação de enfermagem, estabelece prioridades assistenciais, supervisiona a equipe e executa cuidados de maior complexidade compatíveis com sua competência. Os profissionais devem conhecer os equipamentos existentes na unidade móvel e receber treinamento periódico sobre sua utilização. 22.18 Transporte e transferência do cuidado Na entrega do paciente ao serviço receptor, devem ser comunicados mecanismo do trauma, achados iniciais, presença de dor, alterações sensitivas ou motoras, nível de consciência, medidas de restrição utilizadas e qualquer mudança observada durante o transporte. O registro adequado permite comparar a condição neurológica antes e depois das diferentes etapas do atendimento. O trauma de coluna exige uma abordagem baseada em avaliação e seleção criteriosa das intervenções. A finalidade não é imobilizar indiscriminadamente todas as vítimas, mas reconhecer aquelas que apresentam risco de lesão vertebral ou medular e reduzir movimentos desnecessários. Ao mesmo tempo, nenhuma estratégia de restrição deve comprometer as prioridades do XABCDE. Hemorragia maciça, obstrução das vias aéreas, insuficiência respiratória e choque precisam ser tratados imediatamente. A assistência adequada combina proteção da coluna, avaliação neurológica, movimentação coordenada, utilização criteriosa dos dispositivos e reavaliação contínua. Dessa forma, a equipe do SAMU reduz riscos durante extricação e transporte sem transformar a restrição de movimento em uma intervenção automática ou desconectada das necessidades reais do paciente.

Referências essenciais da aula

National Association of Emergency Medical Technicians. PHTLS: Prehospital Trauma Life Support. 9. ed., 2020; Ministério da Saúde, Portaria GM/MS nº 2.048/2002.