Aula 28 – TRAUMA DE EXTREMIDADES: FRATURAS, LUXAÇÕES E ENTORSES

Conteúdo da aula

Os traumas de extremidades estão entre as ocorrências frequentes no atendimento pré-hospitalar e podem envolver ossos, articulações, músculos, tendões, ligamentos, vasos sanguíneos, nervos e pele. Embora muitas dessas lesões não representem ameaça imediata à vida, algumas podem produzir hemorragias significativas, comprometimento neurovascular e perda funcional. No atendimento realizado pelo SAMU, uma deformidade evidente não deve desviar a atenção das prioridades do XABCDE. Antes de concentrar a assistência na extremidade lesionada, a equipe deve identificar e tratar hemorragias maciças, alterações das vias aéreas, comprometimento respiratório e instabilidade circulatória. Após o controle das ameaças imediatas à vida, realiza-se avaliação direcionada da extremidade, procurando identificar fraturas, luxações, entorses e lesões associadas. O objetivo pré-hospitalar não é realizar o tratamento ortopédico definitivo, mas proteger a região traumatizada, reconhecer comprometimento vascular ou neurológico, reduzir movimentações desnecessárias e transportar o paciente com segurança. 28.1 Avaliação inicial das extremidades A avaliação começa pela compreensão do mecanismo do trauma. Quedas, acidentes automobilísticos e motociclísticos, atropelamentos, acidentes esportivos, impactos diretos, torções e acidentes ocupacionais podem produzir diferentes padrões de lesão. A extremidade deve ser inspecionada procurando deformidades, edema, ferimentos, equimoses, sangramento, alteração de posição e outras anormalidades. Quando possível, pode-se comparar o membro lesionado com o membro contralateral. O profissional também deve perguntar sobre dor, formigamento, dormência e dificuldade para movimentar a extremidade. 28.2 Fraturas Fratura corresponde à perda da continuidade estrutural do osso. No atendimento pré-hospitalar, pode haver suspeita de fratura diante de dor localizada, deformidade, edema, limitação funcional ou mecanismo compatível. Entretanto, a ausência de deformidade não exclui fratura. O diagnóstico definitivo geralmente depende de avaliação médica e exames de imagem. Por isso, não se deve manipular repetidamente uma região apenas para tentar confirmar se o osso está quebrado. Quando houver suspeita razoável, a extremidade deve ser tratada com cuidado e protegida até a avaliação definitiva. 28.3 Fratura fechada Na fratura fechada, não existe comunicação evidente entre a região da fratura e o ambiente externo através de uma ferida associada. Apesar disso, podem existir danos importantes aos tecidos, vasos sanguíneos e nervos. Determinadas fraturas também podem estar associadas a perdas sanguíneas internas relevantes. O profissional deve observar edema progressivo, dor, perfusão distal e alterações neurológicas. A condição deve ser avaliada antes e depois da imobilização, permitindo identificar mudanças relacionadas à evolução da lesão ou à colocação do dispositivo. 28.4 Fratura exposta A fratura exposta apresenta comunicação entre a região da fratura e o ambiente externo por meio de uma lesão de pele e tecidos. O osso pode estar visível, mas sua visualização não é obrigatória. A ferida deve ser protegida com material apropriado conforme protocolo. Quando houver hemorragia importante, o controle do sangramento possui prioridade. Não se deve tentar introduzir novamente um segmento ósseo exposto para dentro da ferida. Também devem ser evitadas manipulações desnecessárias. O paciente necessita de encaminhamento para avaliação e tratamento hospitalar devido aos riscos associados à lesão. 28.5 Hemorragia nas fraturas As fraturas podem provocar sangramento, mesmo quando a pele permanece íntegra. A quantidade depende do osso lesionado, dos vasos envolvidos e da extensão do trauma. Fraturas de ossos longos, especialmente associadas a traumas de alta energia, merecem atenção. A equipe deve avaliar o paciente como um todo. Taquicardia, alteração da perfusão, mudança do estado mental e hipotensão podem indicar choque e não devem ser atribuídas simplesmente à dor. Quando existe sangramento externo importante, devem ser aplicados os princípios de controle de hemorragia estudados anteriormente. 28.6 Avaliação neurovascular distal A avaliação neurovascular é fundamental no trauma de extremidades. Antes da imobilização, quando possível, devem ser avaliadas circulação, sensibilidade e função motora distalmente à lesão. A perfusão pode ser analisada por meio da coloração, temperatura, enchimento capilar e presença de pulso distal quando acessível. O paciente também deve ser questionado sobre dormência ou formigamento e solicitado a realizar movimentos compatíveis com sua condição, quando isso puder ser feito sem provocar agravamento. Os resultados devem ser registrados. Após a imobilização, a avaliação precisa ser repetida. 28.7 Comprometimento vascular Uma fratura ou luxação pode lesionar ou comprimir vasos sanguíneos. Ausência de pulso distal, extremidade fria, palidez ou alteração importante da perfusão são sinais preocupantes. A presença de pulso, entretanto, não exclui completamente lesão vascular. Qualquer alteração deve ser comunicada à Regulação Médica e posteriormente ao serviço receptor. O profissional deve evitar manipulações repetidas tentando restabelecer a circulação sem respaldo de protocolo. Situações que exigem intervenção sobre o alinhamento devem seguir treinamento e orientações assistenciais específicas. 28.8 Comprometimento neurológico Nervos também podem ser lesionados pelo trauma. O paciente pode apresentar dormência, formigamento, redução da sensibilidade, fraqueza ou incapacidade motora. Essas alterações devem ser verificadas antes da imobilização sempre que possível. Depois da colocação da tala, nova avaliação é necessária. Uma alteração neurológica que surge após a imobilização pode indicar compressão ou posicionamento inadequado do dispositivo e exige reavaliação imediata. 28.9 Luxações Luxação é a perda da relação anatômica normal entre as superfícies de uma articulação. O paciente pode apresentar dor intensa, deformidade, edema e incapacidade de movimentar a região. O comprometimento vascular ou neurológico também pode ocorrer. No ambiente pré-hospitalar, não se deve realizar rotineiramente redução de luxações. A articulação deve ser protegida e estabilizada conforme protocolo e condição encontrada. A avaliação neurovascular distal deve ser realizada antes e depois da imobilização. Reduções somente podem ser consideradas em circunstâncias específicas por profissional habilitado e de acordo com protocolos definidos. 28.10 Entorses A entorse ocorre quando uma articulação é submetida a movimento que provoca lesão de ligamentos e estruturas relacionadas. Pode produzir dor, edema e dificuldade funcional. No ambiente pré-hospitalar, nem sempre é possível diferenciar uma entorse importante de uma fratura sem exames complementares. Por esse motivo, mecanismos significativos acompanhados de dor intensa, deformidade ou incapacidade funcional devem ser avaliados com cautela. A extremidade deve ser protegida e o paciente encaminhado conforme necessidade. 28.11 Deformidades Uma extremidade deformada não deve ser manipulada repetidamente para verificar mobilidade. O profissional deve observar a posição encontrada e avaliar a condição neurovascular. Em muitos casos, o membro será estabilizado na posição em que foi encontrado. Existem situações nas quais alinhamento cuidadoso pode ser previsto pelo protocolo, especialmente diante de comprometimento vascular ou quando a posição impossibilita transporte seguro. Entretanto, essa intervenção não corresponde à redução ortopédica definitiva. Resistência significativa, piora da dor ou outras alterações durante a tentativa exigem interrupção e reavaliação. 28.12 Princípios da imobilização A imobilização busca limitar movimentos da região lesionada, reduzir dor e diminuir a possibilidade de agravamento durante transporte e transferência. Antes de colocar uma tala, devem ser preparados todos os materiais necessários. A extremidade deve ser adequadamente apoiada durante o procedimento. O dispositivo precisa oferecer estabilidade sem produzir compressão excessiva. Quando aplicável, deve-se considerar a estabilização das articulações relacionadas ao segmento lesionado. A técnica específica dependerá do tipo de trauma e do equipamento disponível. As talas e técnicas de imobilização serão abordadas detalhadamente no Capítulo 29. 28.13 Fratura de fêmur O trauma do fêmur merece atenção devido à possibilidade de lesões associadas, dor intensa e perda sanguínea. Pode existir deformidade, encurtamento ou rotação do membro. Em traumas de alta energia, a equipe deve procurar outras lesões antes de concentrar-se exclusivamente no fêmur. Determinadas fraturas isoladas podem possuir indicação de dispositivos específicos, como tala de tração, desde que sejam respeitados critérios, contraindicações e protocolos. A tala de tração não deve ser utilizada indiscriminadamente em qualquer trauma do membro inferior. 28.14 Trauma de mãos e pés Lesões das extremidades distais também exigem avaliação adequada. Mãos e pés possuem estruturas ósseas, vasculares, nervosas e tendíneas importantes para a função. Ferimentos aparentemente pequenos podem estar associados a lesões significativas. Anéis, pulseiras e outros objetos podem tornar-se problemáticos diante de edema progressivo. Quando apropriado e possível, sua retirada precoce pode ser considerada antes que o inchaço dificulte o procedimento. Objetos encravados não devem ser retirados indiscriminadamente. 28.15 Analgesia e conforto Fraturas, luxações e entorses podem produzir dor importante. A própria estabilização adequada costuma contribuir para reduzir a movimentação dolorosa. Quando houver protocolo para analgesia, os medicamentos devem ser utilizados por profissional habilitado, considerando indicação, contraindicações e monitorização. A dor deve ser reavaliada após as intervenções. Entretanto, o controle da dor não pode fazer a equipe ignorar deterioração clínica. Taquicardia e alterações da consciência, por exemplo, exigem avaliação completa e não devem ser automaticamente atribuídas ao sofrimento doloroso. 28.16 Movimentação do paciente A extremidade traumatizada deve ser apoiada durante transferências. Movimentos bruscos podem aumentar dor, sangramento e lesões de tecidos. Antes de movimentar o paciente, a equipe deve planejar como o membro será sustentado. Quando houver múltiplas lesões, o profissional responsável pela coordenação da transferência deve considerar simultaneamente coluna, pelve e extremidades. Após colocar o paciente na maca, as imobilizações devem ser novamente verificadas. 28.17 Reavaliação após a imobilização Toda imobilização precisa ser seguida de reavaliação. A equipe verifica circulação, sensibilidade e função motora distal quando possível. Também deve observar dor, sangramento e posicionamento da tala. Durante o transporte, o edema pode aumentar e transformar uma fixação inicialmente adequada em um dispositivo excessivamente apertado. Por isso, a avaliação não deve ocorrer apenas no momento da colocação. Alterações da perfusão ou sensibilidade exigem intervenção imediata. 28.18 Atuação da equipe de enfermagem O técnico de enfermagem participa do XABCDE, controle de hemorragias, avaliação das extremidades, preparação e colocação de dispositivos de imobilização, monitorização e transporte dentro de suas competências e protocolos. O enfermeiro realiza avaliação de enfermagem, estabelece prioridades, supervisiona a equipe e executa procedimentos compatíveis com sua formação e regulamentação profissional. Os achados neurovasculares anteriores e posteriores à imobilização devem ser registrados e comunicados ao serviço receptor. 28.19 Transporte e transferência do cuidado Na transferência do paciente, devem ser informados mecanismo do trauma, região lesionada, condição neurovascular inicial, presença de fratura exposta ou deformidade, intervenções realizadas e alterações observadas durante o transporte. O trauma de extremidades deve ser abordado de maneira sistematizada. Fraturas, luxações e entorses podem provocar dor e incapacidade funcional, mas algumas também podem causar hemorragias e comprometimento vascular ou neurológico significativo. O princípio fundamental é respeitar o XABCDE antes de concentrar a assistência na lesão ortopédica. Depois de controladas as ameaças imediatas à vida, a equipe deve avaliar cuidadosamente a extremidade, identificar alterações neurovasculares, proteger ferimentos, limitar movimentos e preparar o paciente para transporte. No atendimento pré-hospitalar, não se busca realizar correção ortopédica definitiva. Busca-se impedir agravamentos evitáveis, preservar perfusão e função neurológica, reduzir movimentações dolorosas e entregar o paciente ao serviço de referência em condições seguras para continuidade do tratamento.

Referências essenciais da aula

National Association of Emergency Medical Technicians. PHTLS: Prehospital Trauma Life Support. 9. ed., 2020; Ministério da Saúde, Portaria GM/MS nº 2.048/2002.