Aula 30 – AMPUTAÇÕES, ESMAGAMENTOS E OBJETOS EMPALADOS

Conteúdo da aula

Amputações traumáticas, lesões por esmagamento e objetos empalados constituem situações de elevada complexidade no atendimento pré-hospitalar. Esses eventos podem provocar hemorragias graves, destruição de tecidos, comprometimento vascular e neurológico, fraturas, contaminação, choque e risco de perda definitiva de uma extremidade. Nos esmagamentos prolongados, também podem ocorrer repercussões sistêmicas importantes decorrentes da destruição muscular. No SAMU, a aparência impressionante dessas lesões não deve alterar as prioridades assistenciais. A avaliação deve seguir o XABCDE, começando pelo controle das hemorragias externas maciças e prosseguindo com avaliação das vias aéreas, respiração, circulação, condição neurológica e exposição controlada. A prioridade é preservar a vida. A tentativa de conservar um membro amputado, estabilizar uma fratura ou proteger um objeto empalado nunca deve atrasar intervenções necessárias diante de hemorragia grave, insuficiência respiratória ou choque. 30.1 Amputação traumática A amputação traumática corresponde à separação total ou parcial de uma parte do corpo em consequência de trauma. Pode ocorrer em acidentes automobilísticos e motociclísticos, atropelamentos, acidentes industriais, explosões, acidentes agrícolas e ocorrências envolvendo máquinas. Na amputação completa, existe separação total do segmento. Na amputação parcial, permanecem tecidos conectando a extremidade ao corpo. O atendimento inicial deve concentrar-se no paciente e não no segmento amputado. Somente depois das ameaças imediatas à vida estarem sendo controladas a equipe deve dedicar atenção ao acondicionamento da parte amputada. 30.2 Avaliação inicial pelo XABCDE A avaliação começa pela identificação de hemorragias externas maciças. Amputações e esmagamentos podem produzir sangramentos potencialmente fatais. Depois do controle inicial, avaliam-se vias aéreas, ventilação, circulação, estado neurológico e demais regiões corporais. O mecanismo capaz de produzir uma amputação também pode provocar trauma cranioencefálico, torácico, abdominal, pélvico ou de coluna. Portanto, encontrar uma lesão evidente em uma extremidade não significa que ela seja a única lesão existente. A avaliação sistematizada reduz o risco de negligenciar outras condições potencialmente fatais. 30.3 Controle da hemorragia A hemorragia deve ser controlada imediatamente. Quando apropriada e efetiva, pode ser utilizada compressão direta sobre o local do sangramento. Em hemorragias graves de extremidades nas quais o torniquete esteja indicado, ele deve ser aplicado de acordo com treinamento e protocolo assistencial. O dispositivo deve ser colocado em posição adequada e suficientemente apertado para interromper a hemorragia. O horário de aplicação deve ser registrado. Uma vez aplicado corretamente por indicação clínica, o torniquete não deve ser afrouxado periodicamente durante o transporte por iniciativa da equipe. Sua presença e horário precisam ser informados ao serviço receptor. 30.4 Amputação parcial Quando uma parte do membro permanece conectada ao corpo, a equipe não deve completar a amputação. A extremidade deve ser protegida e estabilizada cuidadosamente, evitando torções, tração ou movimentos desnecessários. O sangramento deve ser controlado. Quando possível, deve-se avaliar circulação, sensibilidade e função motora distal. Os tecidos ainda conectados podem conter vasos sanguíneos, nervos e tendões potencialmente importantes para eventual reconstrução. A definição sobre viabilidade do membro e possibilidade de tratamento reconstrutivo será realizada pela equipe hospitalar especializada. 30.5 Cuidados com o segmento amputado Depois da estabilização inicial do paciente, o segmento amputado deve ser localizado quando isso puder ser realizado com segurança. A parte amputada deve ser manipulada cuidadosamente e protegida contra contaminação adicional. Conforme protocolo, pode ser envolvida em material limpo apropriado, colocada em embalagem impermeável e posteriormente mantida resfriada de maneira indireta. O segmento não deve ficar diretamente em contato com gelo e não deve ser congelado. Também não deve ser mergulhado diretamente em água ou soluções improvisadas. O objetivo é preservar os tecidos até a avaliação especializada. 30.6 Transporte do segmento amputado O segmento recuperado deve acompanhar o paciente ao hospital sempre que possível. A embalagem precisa ser identificada adequadamente. Quando existirem vários fragmentos ou segmentos, todos devem ser preservados de maneira organizada. Não compete à equipe pré-hospitalar determinar definitivamente se determinada parte corporal poderá ser reimplantada. Essa decisão envolve características da lesão, condições do paciente, tempo transcorrido, características do tecido e recursos hospitalares. A prioridade continua sendo a vítima. A busca prolongada por um segmento amputado não deve atrasar o transporte de um paciente instável. 30.7 Lesões por esmagamento O esmagamento ocorre quando uma região corporal é submetida a força compressiva significativa. Desabamentos, acidentes industriais, acidentes com máquinas, colisões, soterramentos e estruturas pesadas podem produzir esse tipo de lesão. A compressão pode comprometer músculos, vasos, nervos, ossos e tecidos cutâneos. Em esmagamentos extensos, a lesão não se limita necessariamente ao local comprimido. A destruição muscular pode produzir repercussões metabólicas sistêmicas, principalmente quando uma grande massa muscular permaneceu comprimida durante período significativo. 30.8 Síndrome de esmagamento A síndrome de esmagamento pode ocorrer após lesão muscular extensa associada à compressão. A destruição das células musculares promove liberação de substâncias intracelulares. Quando a circulação da região é restabelecida, parte dessas substâncias pode alcançar a circulação sistêmica. Entre as possíveis consequências estão alterações eletrolíticas, acidose, arritmias, comprometimento renal e instabilidade cardiovascular. Nem todo esmagamento produzirá essa síndrome. Entretanto, quanto mais extensa e prolongada for a compressão muscular, maior deve ser a atenção da equipe para possíveis repercussões sistêmicas. 30.9 Atendimento antes da liberação Quando uma vítima permanece presa sob estrutura pesada, a liberação deve ser planejada em conjunto com as equipes de resgate sempre que a situação permitir. A retirada não deve ocorrer de maneira desorganizada. Antes da liberação, a equipe deve realizar avaliação clínica, monitorização e comunicar a situação à Regulação Médica. Dependendo da condição do paciente, extensão do esmagamento e protocolo do serviço, podem ser necessários acesso vascular e outras intervenções antes da retirada da compressão. A equipe deve estar preparada para possível deterioração clínica após a liberação. Quando houver risco imediato à vida provocado pela própria cena, entretanto, a retirada emergencial poderá ser necessária. 30.10 Monitorização no esmagamento Pacientes com esmagamento significativo necessitam de acompanhamento cuidadoso. Quando disponível e indicado, a monitorização cardíaca possui importância devido à possibilidade de alterações metabólicas capazes de favorecer arritmias. Também devem ser avaliados nível de consciência, frequência respiratória, pressão arterial, pulso e perfusão. A condição do paciente antes e depois da liberação precisa ser comparada. Qualquer deterioração deve ser imediatamente reconhecida e tratada conforme protocolo. A Regulação Médica deve ser atualizada sobre mudanças importantes. 30.11 Lesões locais do membro esmagado A extremidade pode apresentar edema, ferimentos, deformidades, fraturas, hemorragias, perda de sensibilidade e comprometimento vascular. A condição neurovascular deve ser avaliada quando possível. Ferimentos devem ser protegidos e hemorragias controladas. Manipulações repetidas precisam ser evitadas. Uma extremidade gravemente lesionada pode coexistir com outras lesões produzidas pelo mesmo mecanismo. Por isso, mesmo após identificar o esmagamento, a equipe deve manter avaliação sistemática do restante do corpo. 30.12 Síndrome compartimental Traumas e esmagamentos podem produzir aumento da pressão dentro dos compartimentos musculares. Quando essa pressão compromete a perfusão e as estruturas locais, pode desenvolver-se síndrome compartimental. Dor intensa e progressiva, especialmente quando desproporcional ao aspecto aparente da lesão, pode ser um sinal de alerta. Alterações sensitivas e motoras também podem ocorrer. A presença de pulso distal não exclui síndrome compartimental. No atendimento pré-hospitalar, a equipe deve reconhecer achados suspeitos, evitar curativos ou imobilizações excessivamente apertados e encaminhar o paciente para avaliação definitiva. 30.13 Objetos empalados Objeto empalado é aquele que penetra no organismo e permanece alojado. Pode estar localizado nas extremidades, tórax, abdome, face, cabeça ou outras regiões. Como regra geral, o objeto não deve ser removido no ambiente pré-hospitalar. Ele pode estar exercendo efeito de tamponamento sobre um vaso lesionado. Sua retirada pode desencadear hemorragia intensa ou ampliar lesões internas. O objetivo da equipe é estabilizar o objeto e impedir movimentos durante a extricação, transferência e transporte. 30.14 Estabilização do objeto empalado A região ao redor do objeto deve ser cuidadosamente avaliada. Quando houver hemorragia, o controle deve considerar a presença do corpo estranho. Materiais de curativo podem ser posicionados ao redor do objeto para limitar sua movimentação, sem empurrá-lo para dentro do organismo. Não se deve movimentar deliberadamente o objeto para avaliar profundidade ou trajetória. Quando ele possuir grande comprimento e dificultar a extricação, a situação deve ser discutida com as equipes de salvamento e Regulação Médica. A adaptação necessária deve preservar, sempre que possível, a parte que permanece introduzida no corpo. 30.15 Objetos empalados no olho As lesões penetrantes do olho exigem cuidados específicos. O objeto não deve ser retirado nem pressionado. A região deve ser protegida contra movimentos e impactos. Não se deve realizar compressão diretamente sobre o globo ocular. A estabilização precisa permitir transporte sem deslocamento do objeto. O paciente necessita de avaliação hospitalar especializada. Manipulações destinadas apenas a visualizar melhor a lesão devem ser evitadas. 30.16 Controle da dor Amputações, esmagamentos e objetos empalados podem produzir dor intensa. A estabilização adequada da região contribui para diminuir movimentos dolorosos. Analgesia pode ser realizada quando indicada, conforme condição clínica, protocolos assistenciais e competência profissional. A administração de medicamentos exige monitorização e reavaliação. O controle da dor não deve atrasar intervenções destinadas a tratar hemorragia grave, insuficiência respiratória ou choque. 30.17 Prevenção da hipotermia Pacientes com amputações e grandes lesões traumáticas apresentam risco de hipotermia, especialmente quando existe hemorragia significativa. Depois da exposição necessária para avaliação, o paciente deve ser protegido. Roupas molhadas devem ser manejadas e recursos de conservação térmica utilizados. A prevenção da hipotermia é particularmente importante no trauma hemorrágico porque alterações importantes da temperatura corporal podem prejudicar os mecanismos de coagulação e contribuir para agravamento clínico. 30.18 Durante o transporte Durante o transporte, o paciente deve permanecer sob avaliação contínua. Curativos, torniquetes, imobilizações e objetos estabilizados precisam ser conferidos após a transferência para a maca e ao longo do deslocamento. Uma hemorragia inicialmente controlada pode retornar após movimentações. Nos casos de torniquete, deve-se confirmar sua efetividade e manter visível a informação sobre o horário de aplicação. Objetos empalados devem permanecer protegidos contra vibrações e deslocamentos. Nas amputações, o segmento acondicionado deve acompanhar o paciente sem interferir na assistência. 30.19 Reavaliação O XABCDE deve ser repetido sempre que houver deterioração. Nível de consciência, ventilação, perfusão e sinais vitais precisam ser acompanhados. No esmagamento, alterações cardíacas ou hemodinâmicas após a liberação devem receber atenção imediata. Nas extremidades lesionadas, a condição neurovascular deve ser reavaliada quando aplicável. Curativos e imobilizações podem tornar-se inadequados devido ao aumento do edema. Qualquer alteração deve ser reconhecida antes da chegada ao hospital sempre que possível. 30.20 Atuação da equipe de enfermagem O técnico de enfermagem participa do controle de hemorragias, preparação e aplicação dos materiais, monitorização, proteção do segmento amputado, estabilização dos objetos empalados, movimentação e demais cuidados compatíveis com suas atribuições e protocolos. O enfermeiro realiza avaliação de enfermagem, estabelece prioridades, supervisiona a equipe e executa cuidados de maior complexidade dentro de sua competência profissional. Nos esmagamentos prolongados, deve existir integração com a Regulação Médica e equipes responsáveis pelo resgate para planejamento da liberação e atendimento subsequente. 30.21 Comunicação e transferência do cuidado Na comunicação com a Regulação Médica e com o hospital receptor, devem ser fornecidos mecanismo do trauma, localização das lesões, existência de amputação completa ou parcial, hemorragias, torniquetes utilizados e respectivos horários, presença de esmagamento e duração aproximada quando conhecida, além de objetos empalados e intervenções realizadas. Também devem ser informados sinais vitais, alterações durante o transporte e condição neurovascular das extremidades. O segmento amputado deve ser entregue ao serviço receptor juntamente com informações sobre seu acondicionamento. 30.22 Considerações finais Amputações, esmagamentos e objetos empalados exigem abordagem organizada e baseada em prioridades. A gravidade visual da lesão nunca deve substituir a avaliação sistematizada do paciente. Nas amputações, a prioridade é controlar a hemorragia e preservar a vida antes de cuidar do segmento amputado. Nas amputações parciais, os tecidos remanescentes devem ser protegidos, sem completar a separação. O segmento totalmente amputado deve ser acondicionado adequadamente, evitando contato direto com gelo. Nas lesões por esmagamento, além dos danos locais, devem ser consideradas possíveis repercussões sistêmicas decorrentes da destruição muscular, especialmente quando a compressão foi extensa e prolongada. A liberação de uma vítima presa deve ser planejada com as equipes de resgate quando as condições da cena permitirem. Nos objetos empalados, a regra geral é não remover o objeto. A conduta consiste em estabilizá-lo e impedir movimentações adicionais até o tratamento definitivo. Em todas essas situações, o XABCDE permanece como referência. Controle da hemorragia, monitorização, prevenção da hipotermia, analgesia quando indicada, movimentação cuidadosa, reavaliação contínua e transporte oportuno constituem os fundamentos da assistência pré-hospitalar segura.

Referências essenciais da aula

National Association of Emergency Medical Technicians. PHTLS: Prehospital Trauma Life Support. 9. ed., 2020; Ministério da Saúde, Portaria GM/MS nº 2.048/2002.