Aula 31 – QUEIMADURAS TÉRMICAS, QUÍMICAS E ELÉTRICAS

Conteúdo da aula

As queimaduras são lesões produzidas pela ação de agentes térmicos, químicos, elétricos ou outras formas de energia sobre os tecidos. No atendimento pré-hospitalar, sua gravidade não depende apenas da aparência da pele. Extensão, profundidade, região atingida, mecanismo, idade do paciente, presença de trauma associado e comprometimento das vias aéreas influenciam diretamente a avaliação. Queimaduras extensas podem provocar alterações sistêmicas importantes, incluindo perda de líquidos, hipotermia e choque. Lesões elétricas podem causar alterações cardíacas mesmo diante de pequenas lesões cutâneas, enquanto agentes químicos podem continuar produzindo dano enquanto permanecerem em contato com os tecidos. No SAMU, o atendimento deve seguir o XABCDE, interromper a exposição ao agente causador, identificar situações potencialmente fatais, proteger as áreas queimadas, controlar a dor, prevenir hipotermia e encaminhar o paciente ao serviço adequado. 31.1 Segurança da cena Antes de aproximar-se da vítima, a equipe deve verificar se o agente causador continua presente. Em incêndios, devem ser considerados fumaça, calor, estruturas instáveis e materiais combustíveis. A entrada em ambientes inseguros é responsabilidade de equipes devidamente treinadas e equipadas. Nas queimaduras elétricas, a fonte de energia deve estar desligada antes do contato com o paciente. Em acidentes químicos, o profissional deve evitar contato direto com a substância e utilizar equipamentos de proteção individual compatíveis com o risco. A primeira medida é impedir que o paciente e os próprios profissionais continuem expostos ao agente. 31.2 Avaliação inicial pelo XABCDE A queimadura não modifica as prioridades fundamentais do atendimento. No X, identificam-se hemorragias externas maciças, principalmente quando a queimadura está associada a explosão, queda ou outro trauma. Na etapa A, avaliam-se as vias aéreas. Na etapa B, são verificadas respiração e oxigenação. Em C, avaliam-se circulação e perfusão. Em D, verifica-se o estado neurológico. Em E, realiza-se exposição controlada para identificar queimaduras e outras lesões, seguida de proteção contra hipotermia. Em vítimas de incêndio, a avaliação das vias aéreas assume especial importância. 31.3 Interrupção do processo de queimadura A primeira intervenção específica consiste em interromper a ação do agente causador. Em queimaduras térmicas, deve-se afastar a vítima da fonte de calor e extinguir chamas existentes nas roupas. Roupas e acessórios quentes ou contaminados devem ser retirados quando isso puder ser feito sem provocar novas lesões. Tecidos aderidos à pele não devem ser arrancados. Anéis, pulseiras, relógios e outros objetos constritivos podem ser retirados precocemente quando possível, pois o edema pode aumentar rapidamente e dificultar sua remoção posterior. 31.4 Queimaduras térmicas Queimaduras térmicas podem ser produzidas por chamas, líquidos quentes, vapor ou contato com superfícies aquecidas. Depois de interromper a exposição, o resfriamento da área pode ser realizado com água corrente limpa em temperatura adequada, especialmente quando a intervenção ocorre precocemente. Entretanto, deve-se evitar resfriamento excessivo, principalmente em queimaduras extensas, crianças, idosos e pacientes vulneráveis à hipotermia. Não se deve aplicar gelo diretamente sobre a queimadura. Também devem ser evitadas substâncias caseiras como manteiga, óleo, pasta de dente, pó de café ou pomadas sem indicação específica. 31.5 Profundidade das queimaduras A profundidade pode ser descrita de acordo com as camadas da pele atingidas. Nas queimaduras superficiais, o comprometimento limita-se predominantemente à epiderme. A pele pode apresentar vermelhidão e dor. Nas queimaduras de espessura parcial, existe comprometimento da epiderme e de parte da derme. Podem ocorrer bolhas, dor intensa e aspecto úmido. Nas queimaduras de espessura total, toda a espessura da pele é destruída. A área pode apresentar aspecto esbranquiçado, acastanhado ou carbonizado e, em determinadas regiões, redução da sensibilidade. A profundidade pode variar dentro da mesma queimadura. 31.6 Extensão da superfície corporal queimada A extensão da queimadura é importante para determinar gravidade e orientar tratamento. Em adultos, pode-se utilizar a Regra dos Nove como estimativa inicial da superfície corporal queimada. O corpo é dividido em regiões correspondentes aproximadamente a múltiplos de nove por cento. Em crianças, as proporções corporais são diferentes, tornando métodos específicos, como a tabela de Lund-Browder, mais adequados para estimativas precisas. Para pequenas queimaduras, a palma da mão do próprio paciente, incluindo os dedos, pode servir como referência aproximada de cerca de 1% da superfície corporal. 31.7 Queimaduras de face e vias aéreas Queimaduras em face e pescoço merecem atenção devido à possibilidade de lesão das vias aéreas. Incêndios em ambientes fechados, exposição intensa à fumaça, alterações da voz, dificuldade respiratória e outros achados compatíveis aumentam a preocupação. Fuligem em face, boca ou secreções respiratórias também pode integrar a avaliação, mas nenhum sinal isolado determina sozinho a gravidade. O edema das vias aéreas pode progredir. Por isso, pacientes com suspeita significativa de lesão por inalação necessitam de avaliação precoce, monitorização e manejo conforme protocolos. 31.8 Lesão por inalação A inalação de fumaça pode produzir lesões térmicas e químicas no sistema respiratório e exposição a gases tóxicos. O paciente pode apresentar tosse, dificuldade respiratória, alteração da consciência ou outros sinais. A oximetria de pulso convencional possui limitações diante de determinadas intoxicações relacionadas à fumaça. A equipe deve considerar o ambiente da ocorrência e o tempo de exposição. Oxigenoterapia deve ser utilizada conforme indicação e protocolo, e pacientes com suspeita relevante de lesão inalatória necessitam de avaliação hospitalar. 31.9 Queimaduras químicas Queimaduras químicas ocorrem pelo contato de tecidos com substâncias corrosivas. A primeira prioridade é proteger a equipe e interromper a exposição. Roupas contaminadas devem ser retiradas cuidadosamente. Quando o agente estiver na forma de pó, pode ser necessário remover inicialmente o excesso do produto seco antes da irrigação, conforme as características da substância. Em muitos acidentes químicos cutâneos, a irrigação abundante com água é uma medida fundamental, mas existem agentes específicos que exigem condutas particulares. Quando a substância for conhecida, suas informações de segurança devem ser consideradas. 31.10 Irrigação das queimaduras químicas Quando indicada, a irrigação deve ser iniciada precocemente e mantida pelo tempo necessário para remover o agente. A água utilizada precisa escoar de maneira que não contamine outras regiões do paciente ou os profissionais. Não se deve tentar neutralizar rotineiramente um ácido com uma base ou uma base com um ácido, pois reações químicas podem liberar calor e agravar a lesão. O objetivo pré-hospitalar é remover ou diluir o agente de maneira segura, conforme suas características e protocolos específicos. 31.11 Exposição química ocular Produtos químicos nos olhos constituem emergência. A irrigação deve ser iniciada o mais rapidamente possível quando indicada, utilizando solução apropriada disponível. As pálpebras precisam permanecer adequadamente abertas para permitir irrigação efetiva. Lentes de contato podem necessitar de remoção quando isso for possível durante o processo. A irrigação deve ocorrer de maneira que o líquido contaminado não escorra para o outro olho. Após o atendimento inicial, o paciente necessita de avaliação especializada. 31.12 Queimaduras elétricas Queimaduras elétricas apresentam características particulares. A corrente pode atravessar tecidos internos e produzir lesões mais extensas do que aquelas visíveis na pele. Podem existir pontos de contato cutâneo relativamente pequenos associados a danos musculares, neurológicos e cardiovasculares. Antes de tocar no paciente, a fonte elétrica precisa estar desligada ou a cena declarada segura por profissional competente. Nunca se deve aproximar de vítima ainda conectada a uma fonte elétrica ativa. 31.13 Alterações cardíacas no trauma elétrico A passagem de corrente elétrica pelo organismo pode produzir alterações do ritmo cardíaco. Dependendo das características da exposição e da condição clínica, pode haver indicação de monitorização eletrocardiográfica. Pacientes que apresentaram perda de consciência, sintomas cardiovasculares, exposição elétrica significativa ou outros achados de risco precisam de avaliação cuidadosa. Em caso de parada cardiorrespiratória, devem ser iniciadas as medidas de ressuscitação conforme os protocolos correspondentes, desde que a cena esteja segura. 31.14 Lesões associadas à eletricidade A eletricidade pode provocar contrações musculares intensas e quedas. Assim, o paciente pode apresentar simultaneamente queimadura elétrica, fraturas, luxações e trauma cranioencefálico ou de coluna. A avaliação não deve limitar-se aos pontos visíveis de queimadura. Em acidentes envolvendo alta tensão, a segurança da cena é especialmente importante devido à possibilidade de energização de estruturas próximas e formação de arco elétrico. A aproximação deve ocorrer somente depois da confirmação de segurança. 31.15 Proteção da área queimada Depois de interromper o processo de queimadura e realizar as medidas iniciais indicadas, a área deve ser protegida com material limpo e apropriado conforme protocolo. Bolhas intactas não devem ser rompidas rotineiramente no ambiente pré-hospitalar. Materiais aderidos à pele também não devem ser arrancados. O curativo deve proteger sem produzir compressão excessiva. Em queimaduras extensas, além da proteção das áreas lesionadas, é indispensável preservar a temperatura corporal. 31.16 Dor e analgesia Queimaduras podem produzir dor intensa. A avaliação da dor deve fazer parte da assistência. Medidas de proteção da lesão e interrupção do agente já podem reduzir parte do desconforto. Quando houver indicação, analgesia pode ser realizada conforme protocolos, condição clínica e competência profissional. Após a administração de medicamentos, devem ser reavaliados dor, consciência, respiração e parâmetros hemodinâmicos. A ausência de dor em uma área profundamente queimada não significa necessariamente menor gravidade, pois terminações nervosas podem ter sido destruídas. 31.17 Reposição volêmica Queimaduras extensas podem provocar alterações importantes na distribuição de líquidos corporais e necessitar de reposição volêmica. A indicação e a estratégia dependem da extensão da queimadura, idade, condição clínica e protocolos assistenciais. Fórmulas utilizadas para estimar necessidades de fluidos são referências para manejo especializado e devem ser aplicadas dentro do contexto clínico adequado. No atendimento pré-hospitalar, a obtenção de acesso vascular e administração de fluidos devem seguir protocolos, sem atrasar desnecessariamente o transporte. 31.18 Prevenção da hipotermia Apesar de a lesão ser produzida pelo calor em muitas ocorrências, o paciente queimado pode desenvolver hipotermia. A perda da barreira cutânea, a exposição do corpo e o resfriamento excessivo contribuem para queda da temperatura. Depois de interromper adequadamente o processo térmico, a equipe deve proteger o restante do corpo e evitar exposição prolongada. Esse cuidado é especialmente importante em queimaduras extensas e em crianças. 31.19 Atuação da equipe de enfermagem O técnico de enfermagem participa do XABCDE, interrupção segura da exposição, monitorização, oxigenoterapia, proteção das queimaduras, preparação de materiais e demais cuidados dentro de suas atribuições e protocolos. O enfermeiro realiza avaliação de enfermagem, determina prioridades assistenciais, supervisiona a equipe e executa cuidados de maior complexidade compatíveis com sua competência. Em queimaduras químicas, a identificação do agente deve ser comunicada sempre que possível. Em queimaduras elétricas, informações sobre a fonte e características conhecidas da exposição também são relevantes. 31.20 Transporte e transferência do cuidado Durante o transporte, o paciente deve ser reavaliado quanto às vias aéreas, respiração, circulação, consciência, dor e temperatura. Queimaduras de face, suspeita de lesão inalatória, queimaduras extensas, químicas ou elétricas e lesões envolvendo regiões funcionais importantes podem exigir encaminhamento para serviços com recursos especializados, conforme Regulação Médica e organização da rede. Na transferência do cuidado, devem ser informados agente causador, horário aproximado do acidente, ambiente da exposição, regiões atingidas, estimativa da extensão, intervenções realizadas, medicamentos administrados e evolução clínica. As queimaduras térmicas, químicas e elétricas exigem mais do que avaliação da pele. A prioridade é interromper a exposição com segurança e identificar rapidamente comprometimentos das vias aéreas, ventilação, circulação ou outras lesões associadas. Nas queimaduras térmicas, deve-se interromper o processo e evitar métodos caseiros ou resfriamento excessivo. Nas químicas, a descontaminação segura e a irrigação quando indicada são fundamentais. Nas elétricas, a segurança da cena e a possibilidade de lesões internas e alterações cardíacas merecem atenção especial. A assistência pré-hospitalar deve combinar XABCDE, proteção das áreas queimadas, analgesia conforme indicação, prevenção da hipotermia, monitorização e transporte oportuno. A extensão visível da lesão nunca deve ser o único parâmetro de gravidade, pois uma queimadura aparentemente pequena pode estar associada a comprometimentos sistêmicos importantes.

Referências essenciais da aula

National Association of Emergency Medical Technicians. PHTLS: Prehospital Trauma Life Support. 9. ed., 2020; Ministério da Saúde, Portaria GM/MS nº 2.048/2002.