Aula 34 – Emergências Hipertensivas

Conteúdo da aula

A hipertensão arterial é uma condição clínica caracterizada pela elevação persistente da pressão arterial e constitui importante fator de risco para doenças cardiovasculares, cerebrovasculares e renais. No atendimento de urgência e emergência, entretanto, uma pressão arterial muito elevada não deve ser analisada apenas pelo valor apresentado no aparelho. O aspecto fundamental é determinar se existe lesão aguda de órgão-alvo associada à elevação pressórica. A emergência hipertensiva caracteriza-se pela elevação importante da pressão arterial acompanhada de lesão aguda e progressiva de órgãos-alvo. Podem estar comprometidos cérebro, coração, grandes vasos, rins e retina. Entre as manifestações possíveis encontram-se encefalopatia hipertensiva, acidente vascular cerebral, síndrome coronariana aguda, edema agudo de pulmão, dissecção aguda da aorta e insuficiência renal aguda. Dessa forma, no atendimento pré-hospitalar, a equipe deve evitar interpretar isoladamente números elevados da pressão arterial. O paciente precisa ser avaliado de maneira sistematizada, considerando sintomas, sinais clínicos, antecedentes, medicamentos utilizados e possíveis evidências de comprometimento orgânico. 34.1 Avaliação inicial A abordagem começa pela avaliação primária, verificando vias aéreas, respiração, circulação e estado neurológico. A prioridade é reconhecer situações que representem ameaça imediata à vida. A pressão arterial deve ser aferida utilizando técnica adequada e equipamento compatível com o tamanho do braço do paciente. Quando possível, uma medida muito elevada deve ser confirmada após alguns minutos, desde que essa repetição não provoque atraso em intervenções necessárias. Além da pressão arterial, devem ser avaliados frequência cardíaca, frequência respiratória, saturação periférica de oxigênio, nível de consciência, perfusão periférica e temperatura quando indicada. O profissional deve investigar sintomas como dor torácica, dispneia, cefaleia intensa, alteração visual, confusão mental, déficit neurológico, convulsões, náuseas, vômitos, dor intensa no tórax ou dorso e redução importante do débito urinário. A presença desses achados pode indicar comprometimento de órgãos-alvo e modifica significativamente a prioridade do atendimento. 34.2 Emergência hipertensiva e elevação pressórica sem lesão aguda Uma distinção fundamental é separar a emergência hipertensiva da elevação acentuada da pressão arterial sem evidências de lesão aguda de órgão-alvo. Na emergência hipertensiva, existe comprometimento agudo associado à hipertensão, exigindo avaliação médica imediata, monitorização e tratamento controlado. Por outro lado, uma pessoa pode apresentar valores muito elevados de pressão arterial sem demonstrar sinais de lesão aguda de órgãos-alvo. Nessa situação, embora seja necessária avaliação clínica e acompanhamento, a redução rápida e indiscriminada da pressão arterial pode ser inadequada. Portanto, valores elevados, mesmo superiores a 180/120 mmHg, não definem isoladamente uma emergência hipertensiva. O quadro clínico e a presença de dano agudo são determinantes para sua caracterização. 34.3 Manifestações neurológicas O comprometimento cerebral pode ocorrer de diferentes maneiras. Pacientes podem apresentar cefaleia intensa, alteração do nível de consciência, confusão, agitação, alterações visuais ou convulsões. A encefalopatia hipertensiva constitui uma condição grave associada à elevação da pressão arterial e disfunção cerebral aguda. Também é fundamental considerar acidente vascular cerebral. Diante de assimetria facial, fraqueza unilateral, alteração da fala, perda de coordenação ou outros déficits neurológicos focais, deve-se aplicar o protocolo de suspeita de AVC. A equipe não deve tentar normalizar rapidamente a pressão arterial de um paciente com suspeita de AVC por iniciativa própria. A estratégia de controle pressórico depende do tipo de evento cerebrovascular e das condições clínicas. 34.4 Manifestações cardiovasculares Dor torácica associada à hipertensão exige investigação imediata. Síndrome coronariana aguda, dissecção da aorta e outras emergências cardiovasculares devem ser consideradas. Na síndrome coronariana aguda podem ocorrer pressão ou aperto no tórax, sudorese, náuseas, dispneia e irradiação da dor para braços, mandíbula, pescoço ou região dorsal. Na suspeita de dissecção aguda da aorta, pode ocorrer dor torácica ou dorsal de início súbito e grande intensidade. Alterações de perfusão, déficits neurológicos ou diferenças importantes entre pulsos e pressão arterial dos membros podem estar presentes. Essas situações exigem transporte prioritário e comunicação imediata com a regulação e unidade de referência. 34.5 Edema agudo de pulmão A hipertensão grave também pode estar associada à insuficiência cardíaca aguda e ao edema pulmonar. O paciente pode apresentar dispneia intensa, taquipneia, ansiedade, dificuldade para permanecer deitado, queda da saturação e alterações na ausculta pulmonar. A prioridade consiste em reconhecer rapidamente a insuficiência respiratória e oferecer suporte conforme necessidade. Oxigenoterapia deve ser utilizada quando houver indicação clínica. Estratégias de suporte ventilatório, inclusive ventilação não invasiva quando disponível, indicada e prevista em protocolo, podem ser necessárias em determinados pacientes. A administração de medicamentos deve seguir protocolos assistenciais e orientação médica. 34.6 História clínica A anamnese direcionada deve investigar diagnóstico prévio de hipertensão, doenças cardiovasculares, acidente vascular cerebral anterior, doença renal, diabetes e outras condições relevantes. É importante perguntar quais medicamentos o paciente utiliza e se houve interrupção recente do tratamento anti-hipertensivo. Também deve ser investigado o uso de substâncias ou medicamentos capazes de influenciar a pressão arterial. O profissional deve procurar estabelecer quando os sintomas começaram, como evoluíram e se existe associação com esforço, dor, estresse ou outras circunstâncias. 34.7 Controle da pressão arterial Um princípio essencial no manejo das emergências hipertensivas é evitar quedas abruptas e não controladas da pressão arterial. A redução excessivamente rápida pode comprometer a perfusão de órgãos vitais. A velocidade e a intensidade da redução dependem da condição responsável pela emergência. Algumas situações possuem metas específicas e necessitam de medicamentos intravenosos tituláveis em ambiente monitorizado. Consequentemente, no atendimento pré-hospitalar, não se deve administrar medicamento anti-hipertensivo apenas porque o aparelho registrou uma pressão muito elevada. Medicamentos devem ser utilizados conforme indicação clínica, protocolo institucional, prescrição ou orientação da regulação médica e competências profissionais. 34.8 Monitorização e reavaliação Pacientes com suspeita de emergência hipertensiva necessitam de monitorização contínua ou frequente. A pressão arterial deve ser reavaliada periodicamente, observando-se sua tendência e a resposta às intervenções realizadas. Frequência cardíaca, frequência respiratória, saturação de oxigênio, nível de consciência e perfusão também devem ser acompanhados. Quando indicado, o paciente deve permanecer sob monitorização cardíaca. O eletrocardiograma de 12 derivações pode ser importante principalmente diante de dor torácica, dispneia ou suspeita de comprometimento cardíaco. Qualquer deterioração neurológica, respiratória ou hemodinâmica deve ser reconhecida imediatamente. 34.9 Atuação do enfermeiro O enfermeiro possui papel fundamental na identificação dos sinais de gravidade, avaliação sistematizada e organização da assistência. Dentro das competências profissionais e protocolos do serviço, pode realizar avaliação clínica, monitorização, eletrocardiograma, obtenção de acesso vascular, administração dos medicamentos prescritos ou protocolados e reavaliação da resposta apresentada. É necessário documentar valores pressóricos, horários, sintomas, intervenções e alterações clínicas. O enfermeiro também deve manter comunicação objetiva com a equipe médica e com a regulação, especialmente diante de evidências de comprometimento neurológico, cardíaco, respiratório ou vascular. 34.10 Atuação do técnico de enfermagem O técnico de enfermagem participa diretamente da assistência ao paciente, respeitando suas competências legais e a supervisão do enfermeiro quando aplicável. Entre suas atividades encontram-se aferição e registro dos sinais vitais, monitorização, preparação de materiais e equipamentos, auxílio na realização do eletrocardiograma, oxigenoterapia quando prescrita ou protocolada e administração segura de medicamentos conforme prescrição e normas do serviço. O técnico deve comunicar imediatamente qualquer alteração significativa, como redução do nível de consciência, piora da dispneia, dor torácica persistente, convulsões, alterações importantes da pressão arterial ou deterioração hemodinâmica. 34.11 Transporte e continuidade da assistência O paciente com suspeita de emergência hipertensiva deve ser encaminhado para serviço com capacidade de diagnóstico e tratamento compatível com a provável lesão de órgão-alvo. Durante o transporte, deve ser mantida a monitorização e realizadas reavaliações periódicas. A passagem do caso para a unidade receptora deve incluir valores e evolução da pressão arterial, sintomas apresentados, horário de início, antecedentes relevantes, medicamentos de uso habitual, alterações neurológicas, cardíacas ou respiratórias e procedimentos realizados durante o atendimento. 34.12 Considerações finais A principal mensagem no atendimento às emergências hipertensivas é que a gravidade não pode ser definida exclusivamente pelo número apresentado na aferição da pressão arterial. A identificação de lesão aguda de órgão-alvo é fundamental para determinar a emergência. A equipe pré-hospitalar deve reconhecer manifestações neurológicas, cardiovasculares, respiratórias, renais e vasculares potencialmente graves, realizar avaliação sistematizada, monitorizar o paciente e evitar tentativas indiscriminadas de normalização rápida da pressão arterial. Enfermeiros e técnicos de enfermagem desempenham funções complementares nesse atendimento. A aferição correta da pressão arterial, o reconhecimento precoce das complicações, a administração segura de terapias previstas em protocolo, a reavaliação contínua e o transporte para unidade adequada constituem elementos essenciais para uma assistência segura ao paciente com emergência hipertensiva.

Referências essenciais da aula

American Heart Association. Basic Life Support e Advanced Cardiovascular Life Support, 2020; Ministério da Saúde, protocolos de urgência.