Aula 36 – Crise Convulsiva e Estado de Mal Epiléptico

Conteúdo da aula

As crises convulsivas estão entre as emergências neurológicas encontradas no atendimento pré-hospitalar e podem ocorrer tanto em pessoas com diagnóstico prévio de epilepsia quanto em indivíduos sem histórico conhecido de convulsões. Suas causas são diversas e incluem alterações metabólicas, hipoglicemia, febre em determinadas faixas etárias, intoxicações, abstinência de substâncias, traumatismo cranioencefálico, acidente vascular cerebral, infecções do sistema nervoso central e outras alterações neurológicas. Embora muitas crises apresentem resolução espontânea em poucos minutos, algumas podem prolongar-se ou repetir-se sem recuperação adequada da consciência, configurando uma emergência com risco de comprometimento respiratório, lesão neurológica e outras complicações. Nesse contexto, a atuação organizada da equipe de enfermagem é essencial para proteger o paciente, manter suas funções vitais, identificar causas potencialmente reversíveis e providenciar tratamento e transporte adequados. 36.1 Reconhecimento da crise convulsiva Uma crise epiléptica resulta de atividade elétrica cerebral anormal e excessiva, podendo apresentar manifestações motoras, sensitivas, autonômicas, cognitivas ou comportamentais. Portanto, nem toda crise epiléptica provoca movimentos convulsivos generalizados. Na crise tônico-clônica generalizada, uma das apresentações mais facilmente reconhecidas no atendimento de emergência, pode ocorrer perda súbita da consciência, seguida inicialmente por rigidez muscular e posteriormente por movimentos rítmicos dos membros. Também podem ocorrer salivação, alterações respiratórias transitórias, traumatismos decorrentes da queda e perda do controle dos esfíncteres. Após a fase convulsiva, é comum ocorrer período pós-ictal, caracterizado por sonolência, confusão, desorientação, cefaleia ou dificuldade temporária para responder adequadamente. A duração da crise deve ser registrada desde o primeiro momento possível. Quando a equipe chega após o término, testemunhas devem ser questionadas sobre o horário aproximado de início e duração. 36.2 Segurança durante a crise Durante uma convulsão, a primeira medida é proteger o paciente contra traumatismos. Objetos próximos que possam causar lesões devem ser afastados. Quando possível, deve-se proteger a cabeça contra impactos, sem imobilizar violentamente o paciente. Não se deve tentar conter à força os movimentos convulsivos. Essa conduta não interrompe a crise e pode causar lesões musculoesqueléticas tanto no paciente quanto nos profissionais. Também não se deve introduzir dedos, objetos, panos, colheres ou qualquer outro material na boca. O paciente não “engole a língua”, e a introdução de objetos pode provocar traumatismos dentários, obstrução das vias aéreas e lesões nos profissionais. Medicamentos, líquidos e alimentos não devem ser administrados por via oral durante a crise ou enquanto o paciente não apresentar nível de consciência e capacidade de deglutição adequados. 36.3 Avaliação das vias aéreas e respiração Durante e após a crise, vias aéreas e respiração precisam receber atenção especial. A presença de secreções, saliva, sangue ou vômitos pode comprometer a permeabilidade das vias aéreas. Equipamento de aspiração deve estar disponível quando necessário. Após cessarem os movimentos convulsivos, se não houver contraindicação, o posicionamento lateral pode favorecer a drenagem de secreções e reduzir o risco de aspiração em pacientes com consciência reduzida que mantêm respiração espontânea. A saturação periférica de oxigênio deve ser monitorizada. Oxigênio suplementar deve ser utilizado quando houver indicação clínica, principalmente diante de hipoxemia. Se a ventilação espontânea estiver inadequada, a equipe deve fornecer suporte ventilatório conforme necessidade e protocolo. Em casos de apneia ou ventilação insuficiente, pode ser necessária ventilação com bolsa-válvula-máscara. 36.4 Avaliação após a crise Após o término da atividade convulsiva, deve ser realizada avaliação sistematizada. Devem ser verificados pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória, saturação de oxigênio, nível de consciência e temperatura quando pertinente. Também devem ser pesquisadas lesões traumáticas provocadas pela queda ou pelos movimentos durante a crise. É importante observar se o paciente apresenta recuperação progressiva da consciência. A persistência de alteração neurológica importante exige investigação de outras condições, como acidente vascular cerebral, intoxicação, traumatismo craniano ou distúrbios metabólicos. Déficits neurológicos focais também devem ser avaliados e acompanhados. 36.5 Avaliação da glicemia A glicemia capilar constitui uma avaliação importante diante de convulsão ou alteração inexplicada do nível de consciência. A hipoglicemia pode desencadear convulsões e constitui uma causa potencialmente reversível. Quando identificada, deve ser corrigida conforme protocolo assistencial. Entretanto, mesmo após a correção da glicemia, o paciente deve continuar sendo avaliado, especialmente quando a consciência não retorna ao estado esperado ou existem outras alterações neurológicas. 36.6 Estado de mal epiléptico O estado de mal epiléptico convulsivo representa uma emergência neurológica. Na prática clínica, uma crise convulsiva contínua com duração de cinco minutos ou mais deve ser tratada como estado de mal epiléptico. Também exige intervenção a ocorrência de crises repetidas sem recuperação adequada da consciência entre os episódios. O reconhecimento desse limite temporal é importante porque a probabilidade de uma crise prolongada cessar espontaneamente diminui, enquanto aumentam os riscos de complicações. A equipe deve registrar cuidadosamente o horário de início da crise, pois essa informação orienta decisões terapêuticas. 36.7 Tratamento medicamentoso Os benzodiazepínicos constituem medicamentos de primeira linha para interrupção do estado de mal epiléptico convulsivo. Medicamentos como midazolam, diazepam ou lorazepam podem ser empregados dependendo da via disponível, dos protocolos institucionais e dos recursos do serviço. No atendimento pré-hospitalar, a escolha da via de administração possui importância prática. Quando não existe acesso vascular disponível, determinadas apresentações e vias alternativas previstas em protocolo podem permitir tratamento rápido sem atrasar o controle da crise. As doses e vias devem obedecer rigorosamente ao protocolo assistencial, prescrição ou orientação da regulação médica. Após benzodiazepínicos, o paciente deve ser cuidadosamente monitorizado devido ao risco de depressão respiratória e outras alterações. 36.8 Investigação das possíveis causas Uma convulsão não deve ser considerada automaticamente epilepsia. A equipe deve investigar diagnóstico prévio, medicamentos anticonvulsivantes utilizados e adesão ao tratamento. Também deve questionar sobre episódios anteriores, traumatismos recentes, febre, diabetes, consumo ou interrupção de álcool e outras substâncias, exposição a medicamentos ou agentes tóxicos e doenças neurológicas conhecidas. Em mulheres em idade fértil, informações sobre possibilidade ou confirmação de gestação possuem relevância clínica, pois convulsões durante a gravidez ou período puerperal podem estar relacionadas, entre outras causas, à eclâmpsia. Quando possível, familiares devem apresentar embalagens ou relação dos medicamentos utilizados pelo paciente. 36.9 Situações especiais A primeira crise convulsiva conhecida merece avaliação médica, mesmo quando o paciente recupera completamente a consciência. Também exigem atenção especial crises associadas a gestação, traumatismo craniano, febre com sinais de gravidade, intoxicação, déficit neurológico, hipoglicemia persistente ou dificuldade respiratória. Traumas decorrentes da queda podem ocorrer durante a convulsão. Quando houver suspeita de traumatismo significativo, a abordagem deve considerar simultaneamente os protocolos de trauma. 36.10 Atuação do enfermeiro O enfermeiro deve realizar avaliação clínica sistematizada, reconhecer a duração e as características da crise e identificar possíveis causas reversíveis. Dentro das competências profissionais e protocolos do serviço, participa do manejo das vias aéreas, monitorização, avaliação da glicemia, obtenção de acesso vascular quando indicado e administração dos medicamentos prescritos ou protocolados. É fundamental registrar horário de início e término da crise, características observadas, medicamentos administrados, resposta terapêutica e evolução neurológica. A comunicação com a regulação deve ser imediata diante de crise prolongada, recorrente ou associada à instabilidade clínica. 36.11 Atuação do técnico de enfermagem O técnico de enfermagem participa da proteção do paciente, monitorização, aferição dos sinais vitais, avaliação da glicemia conforme protocolo, preparação de equipamentos, oxigenoterapia e administração dos medicamentos prescritos dentro de suas competências. Durante a crise, deve auxiliar na manutenção de um ambiente seguro e observar suas características e duração. Após o episódio, deve acompanhar o padrão respiratório e o nível de consciência, comunicando imediatamente qualquer deterioração. 36.12 Transporte e reavaliação Durante o transporte, devem permanecer disponíveis equipamentos para oxigenação, ventilação, aspiração e atendimento de uma possível nova crise. O paciente deve ser continuamente reavaliado, principalmente quanto à respiração, saturação, circulação e nível de consciência. A unidade receptora deve ser informada sobre duração da crise, número de episódios, recuperação ou não da consciência, glicemia, medicamentos administrados, antecedentes, possíveis causas e resposta ao tratamento. 36.13 Considerações finais O atendimento pré-hospitalar à crise convulsiva exige proteção, avaliação rápida e reconhecimento precoce das situações de maior gravidade. Não se deve restringir violentamente os movimentos nem introduzir objetos na boca do paciente. Crises convulsivas com duração igual ou superior a cinco minutos, ou crises repetidas sem recuperação adequada da consciência, devem ser reconhecidas como situação de emergência compatível com estado de mal epiléptico e tratadas prontamente segundo os protocolos vigentes. A equipe deve priorizar vias aéreas, ventilação, oxigenação, circulação, avaliação da glicemia e identificação de possíveis causas reversíveis. O tratamento medicamentoso deve ser realizado de maneira segura, com atenção especial aos possíveis efeitos respiratórios dos benzodiazepínicos. Enfermeiros e técnicos de enfermagem possuem papel fundamental desde a proteção inicial até a monitorização durante o transporte. A documentação precisa da duração da crise, intervenções realizadas e evolução clínica fornece informações essenciais para a continuidade do tratamento hospitalar.

Referências essenciais da aula

American Heart Association. Basic Life Support e Advanced Cardiovascular Life Support, 2020; Ministério da Saúde, protocolos de urgência.