Aula 38 – Anafilaxia e Reações Alérgicas Graves

Conteúdo da aula

A anafilaxia é uma reação sistêmica de hipersensibilidade, de início geralmente rápido e potencialmente fatal. No atendimento pré-hospitalar, deve ser reconhecida e tratada precocemente, pois pode provocar obstrução das vias aéreas, broncoespasmo, insuficiência respiratória, hipotensão, choque e parada cardiorrespiratória. A adrenalina por via intramuscular constitui o tratamento de primeira linha da anafilaxia e sua administração não deve ser atrasada quando o quadro clínico apresenta critérios compatíveis. As manifestações podem surgir após exposição a alimentos, medicamentos, picadas ou ferroadas de insetos, látex e outros agentes. Em alguns pacientes, o desencadeante não é identificado durante o atendimento inicial. A ausência dessa informação não deve retardar o tratamento quando existem sinais clínicos de anafilaxia. 38.1 Reação alérgica e anafilaxia Nem toda reação alérgica é uma anafilaxia. Reações leves podem permanecer restritas à pele, produzindo prurido, eritema ou urticária sem comprometimento respiratório ou circulatório. A anafilaxia envolve comprometimento sistêmico e pode apresentar manifestações em diferentes sistemas. Alterações respiratórias e cardiovasculares são particularmente preocupantes. Podem ocorrer urticária generalizada, vermelhidão, prurido, edema dos lábios ou língua, sensação de fechamento da garganta, alteração da voz, dificuldade para engolir, estridor, sibilância, dispneia, dor abdominal, vômitos, tontura, hipotensão e alteração da consciência. É fundamental compreender que manifestações cutâneas podem estar ausentes. Portanto, a ausência de urticária não exclui anafilaxia. 38.2 Avaliação inicial A abordagem deve começar imediatamente pelas vias aéreas, respiração e circulação. A equipe deve observar se existe edema de língua, lábios ou estruturas da boca, alteração da voz, dificuldade para engolir, estridor ou sinais de obstrução progressiva das vias aéreas. Na avaliação respiratória, devem ser observados frequência respiratória, esforço ventilatório, expansão torácica, saturação periférica de oxigênio e presença de sibilos ou redução da entrada de ar. Na circulação, devem ser avaliados frequência cardíaca, pressão arterial, perfusão periférica, temperatura e coloração da pele e nível de consciência. Hipotensão, extremidades frias, alteração da consciência e sinais de má perfusão podem indicar choque anafilático. 38.3 Investigação do possível desencadeante Quando possível, deve-se investigar o que ocorreu imediatamente antes do início dos sintomas. Perguntas importantes incluem alimentos ingeridos, medicamentos utilizados, contato com insetos, exposição ao látex ou outras substâncias e histórico de episódios semelhantes. Também deve ser investigado se o paciente possui diagnóstico prévio de alergia grave e se utiliza autoinjetor de adrenalina. O horário aproximado da exposição e o início das manifestações devem ser registrados. Entretanto, a coleta da história não pode atrasar o tratamento de um paciente com comprometimento respiratório ou circulatório. 38.4 Adrenalina intramuscular A adrenalina, também denominada epinefrina, é o medicamento de primeira escolha na anafilaxia. A via intramuscular, administrada na região anterolateral da coxa, é a recomendada para o tratamento inicial. Essa região proporciona absorção rápida e adequada. A dose deve ser determinada conforme idade, peso e protocolo assistencial vigente. Quando necessário, doses intramusculares podem ser repetidas em intervalos definidos pelos protocolos caso os sinais de anafilaxia persistam. A administração de adrenalina não deve ser substituída por anti-histamínicos ou corticosteroides quando existe anafilaxia. O atraso na utilização da adrenalina em um quadro grave pode contribuir para pior evolução clínica. 38.5 Cuidados com a via de administração É indispensável diferenciar a administração intramuscular da administração intravenosa. A adrenalina intravenosa apresenta maior risco de complicações, incluindo arritmias graves e alterações hemodinâmicas, e não constitui a via inicial de rotina para tratamento da anafilaxia. Seu emprego em situações específicas exige equipe experiente, monitorização rigorosa e protocolos de atendimento avançado. Antes da administração, os profissionais devem conferir medicamento, concentração, dose, via, paciente e indicação, seguindo os princípios de segurança na administração medicamentosa. 38.6 Posicionamento do paciente O posicionamento deve considerar a condição predominante. Pacientes com sinais de choque geralmente devem permanecer deitados, quando tolerado, evitando que fiquem subitamente em pé ou caminhem. Quando existe dificuldade respiratória importante, pode ser necessário permitir uma posição que facilite a ventilação. Gestantes podem necessitar de posicionamento específico para reduzir compressão de grandes vasos pelo útero. Mudanças bruscas de posição devem ser evitadas em pacientes hemodinamicamente instáveis. 38.7 Oxigenação e suporte das vias aéreas Pacientes com hipoxemia ou comprometimento respiratório devem receber oxigênio suplementar conforme necessidade. A equipe precisa estar preparada para deterioração rápida das vias aéreas. Edema progressivo da língua, alteração da voz, estridor e dificuldade crescente para respirar representam sinais de alerta. Equipamentos para aspiração, ventilação com bolsa-válvula-máscara e abordagem avançada das vias aéreas devem estar disponíveis conforme o nível de suporte da unidade. O manejo precoce é importante porque edema progressivo pode tornar o controle das vias aéreas mais difícil. 38.8 Choque anafilático e reposição volêmica A anafilaxia pode provocar vasodilatação importante e aumento da permeabilidade vascular, ocasionando redução do volume circulante efetivo e hipotensão. Quando existem sinais de choque, pode ser necessária obtenção de acesso vascular e administração de solução cristaloide conforme protocolo e avaliação clínica. A resposta deve ser acompanhada pela pressão arterial, frequência cardíaca, perfusão periférica e estado neurológico. A reposição de líquidos complementa o tratamento, mas não substitui a adrenalina intramuscular. 38.9 Broncospasmo A anafilaxia pode produzir broncoespasmo significativo, caracterizado por dispneia e sibilância. Broncodilatadores inalados podem ser utilizados como tratamento complementar quando existe broncoespasmo persistente, conforme protocolo. Entretanto, um broncodilatador não trata adequadamente todas as alterações sistêmicas da anafilaxia e não deve substituir a adrenalina. Da mesma forma, melhora dos sibilos não significa necessariamente resolução completa do quadro. 38.10 Anti-histamínicos e corticosteroides Anti-histamínicos podem auxiliar principalmente no controle de determinadas manifestações cutâneas, como prurido e urticária. Não apresentam ação suficientemente rápida ou abrangente para substituir a adrenalina no tratamento da anafilaxia. Os corticosteroides também não devem atrasar a administração da adrenalina. Seu papel no manejo imediato da anafilaxia é limitado e sua utilização depende do protocolo assistencial e da avaliação médica. A prioridade permanece o reconhecimento da anafilaxia, administração precoce da adrenalina intramuscular e suporte das funções vitais. 38.11 Reavaliação contínua Após qualquer intervenção, o paciente deve ser reavaliado. Devem ser observados pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória, saturação, nível de consciência, perfusão e evolução das alterações respiratórias e cutâneas. É necessário verificar se houve melhora do edema, da dificuldade respiratória e dos sinais circulatórios ou se será necessária nova intervenção prevista em protocolo. Mesmo quando ocorre melhora inicial, os sintomas podem reaparecer posteriormente. Por essa razão, pacientes tratados por anafilaxia necessitam de avaliação médica e período de observação determinado individualmente conforme gravidade e evolução. 38.12 Atuação do enfermeiro O enfermeiro desempenha papel essencial no reconhecimento rápido da anafilaxia. Deve avaliar vias aéreas, respiração e circulação, identificar sinais de choque e organizar as intervenções prioritárias. Conforme competências profissionais e protocolos do serviço, pode realizar monitorização, obtenção de acesso vascular, administração dos medicamentos prescritos ou protocolados e acompanhamento da resposta terapêutica. O registro deve incluir possível agente desencadeante, horário de início dos sintomas, manifestações apresentadas, horário e via dos medicamentos administrados, sinais vitais e resposta clínica. 38.13 Atuação do técnico de enfermagem O técnico de enfermagem participa da monitorização, aferição dos sinais vitais, preparação dos materiais, oxigenoterapia, obtenção dos equipamentos necessários e administração medicamentosa conforme prescrição, protocolo e competências profissionais. Deve observar continuamente sinais de deterioração, especialmente aumento do edema, alteração da voz, estridor, piora da dispneia, queda da pressão arterial ou redução da consciência. Qualquer alteração deve ser comunicada imediatamente. 38.14 Transporte e continuidade do atendimento O transporte não deve ser desnecessariamente retardado. Pacientes com anafilaxia necessitam de avaliação hospitalar mesmo quando apresentam resposta inicial favorável. Durante o deslocamento, devem permanecer disponíveis adrenalina, oxigênio, equipamentos de ventilação, aspiração e materiais necessários para abordagem das vias aéreas e circulação. Na transferência do cuidado devem ser informados desencadeante suspeito, horário do início dos sintomas, manifestações observadas, doses e horários da adrenalina e demais medicamentos, resposta ao tratamento e evolução dos sinais vitais. 38.15 Considerações finais A anafilaxia é uma emergência tempo-dependente. O reconhecimento deve basear-se principalmente no comprometimento das vias aéreas, respiração e circulação associado a um quadro de hipersensibilidade, lembrando que manifestações cutâneas podem estar ausentes. A adrenalina intramuscular constitui o tratamento de primeira linha. Anti-histamínicos, corticosteroides, broncodilatadores, oxigênio e reposição volêmica podem apresentar indicações específicas, mas nenhum deles deve provocar atraso na administração da adrenalina quando ela está indicada. No atendimento pré-hospitalar, enfermeiros e técnicos de enfermagem devem reconhecer rapidamente a deterioração, executar as intervenções dentro de suas competências e protocolos, monitorizar continuamente e garantir transporte seguro. A atuação organizada e precoce é determinante para impedir a progressão da anafilaxia para obstrução grave das vias aéreas, choque, parada respiratória ou parada cardiorrespiratória.

Referências essenciais da aula

American Heart Association. Basic Life Support e Advanced Cardiovascular Life Support, 2020; Ministério da Saúde, protocolos de urgência.