Aula 39 – Síncope e Outras Emergências Clínicas Frequentes

Conteúdo da aula

A síncope e outras intercorrências clínicas de início súbito representam motivos frequentes de atendimento pelas equipes de urgência e emergência. Algumas apresentam evolução favorável, enquanto outras podem constituir manifestação inicial de doenças cardiovasculares, neurológicas, metabólicas, infecciosas ou hemorrágicas potencialmente graves. No atendimento pré-hospitalar, o objetivo principal não é necessariamente estabelecer o diagnóstico definitivo, mas reconhecer situações de risco, manter as funções vitais, identificar causas imediatamente reversíveis e encaminhar o paciente ao serviço adequado. A síncope é definida como uma perda transitória da consciência decorrente de hipoperfusão cerebral global, caracterizada por início rápido, curta duração e recuperação espontânea completa. Popularmente chamada de desmaio, não deve ser considerada automaticamente uma condição simples. Dependendo das circunstâncias e dos sintomas associados, pode estar relacionada a alterações cardiovasculares importantes. 39.1 Reconhecimento da síncope Na síncope típica ocorre perda breve da consciência e do controle postural, seguida de recuperação espontânea. Em muitos casos, quando a equipe de atendimento pré-hospitalar chega ao local, o paciente já está consciente. Algumas pessoas apresentam sintomas antes da perda da consciência, como tontura, visão escurecida, sudorese, náusea, sensação de calor, fraqueza e mal-estar. Quando manifestações semelhantes acontecem sem perda completa da consciência, pode-se utilizar o termo pré-síncope. A avaliação deve investigar as circunstâncias do episódio. É importante determinar se o paciente estava em pé, sentado ou deitado, se estava realizando esforço físico e se apresentou dor torácica, palpitações, falta de ar ou outros sintomas imediatamente antes do evento. 39.2 Principais causas A síncope pode apresentar diferentes mecanismos. Uma das formas mais frequentes é a síncope reflexa, especialmente a vasovagal. Situações como medo, dor, estresse emocional, calor, jejum ou permanência prolongada em pé podem funcionar como desencadeantes. Outra possibilidade é a hipotensão ortostática, relacionada à queda da pressão arterial após assumir a posição vertical. Desidratação, determinados medicamentos e alterações do sistema nervoso autônomo podem contribuir. As causas cardíacas merecem atenção especial. Arritmias e determinadas doenças estruturais do coração podem provocar redução súbita do débito cardíaco e perda da consciência. Uma síncope ocorrida durante esforço físico, acompanhada de dor torácica ou palpitações, ou em paciente com doença cardíaca conhecida, deve ser considerada de maior risco até avaliação apropriada. 39.3 Avaliação inicial O atendimento começa pela avaliação sistematizada das vias aéreas, respiração, circulação e estado neurológico. Se o paciente ainda estiver inconsciente, deve-se avaliar imediatamente sua respiração e circulação conforme os protocolos de emergência. Após a recuperação, devem ser verificados pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória, saturação periférica de oxigênio, perfusão e nível de consciência. A glicemia capilar deve ser considerada, principalmente quando existe alteração persistente da consciência ou suspeita de distúrbio metabólico. Quando disponível e indicado, o eletrocardiograma de 12 derivações pode fornecer informações importantes sobre possíveis causas cardiovasculares. 39.4 Informações das testemunhas O relato das pessoas que presenciaram o episódio pode ser fundamental. Deve-se perguntar aproximadamente quanto tempo o paciente permaneceu inconsciente, se houve movimentos involuntários, mudança da coloração da pele, dificuldade respiratória, traumatismo durante a queda e como ocorreu a recuperação. É importante investigar se a perda da consciência aconteceu antes ou depois da queda. Essa informação permite diferenciar uma queda mecânica de uma queda secundária a uma emergência clínica. Também devem ser obtidas informações sobre episódios anteriores, doenças conhecidas e medicamentos utilizados. 39.5 Síncope e crise convulsiva Diferenciar síncope de crise convulsiva nem sempre é simples. Movimentos musculares breves podem ocorrer durante alguns episódios de síncope. Na crise convulsiva generalizada podem ocorrer perda da consciência, rigidez e movimentos rítmicos dos membros, seguidos frequentemente por período pós-ictal com sonolência ou confusão. Na síncope típica, a recuperação tende a ser mais rápida. Entretanto, nenhum desses achados deve ser analisado isoladamente. Quando houver dúvida diagnóstica, o paciente deve permanecer sob avaliação e ser encaminhado conforme sua condição clínica. 39.6 Hipoglicemia A hipoglicemia constitui um importante diagnóstico diferencial diante de alteração do nível de consciência. Pode causar sudorese, tremores, fraqueza, alterações comportamentais, confusão, convulsões e perda da consciência. A realização da glicemia capilar permite identificar rapidamente essa alteração. Quando confirmada, a hipoglicemia deve ser tratada de acordo com o nível de consciência e protocolo assistencial. Pacientes inconscientes ou incapazes de engolir com segurança não devem receber líquidos ou alimentos pela boca devido ao risco de broncoaspiração. 39.7 Hipotensão e desidratação A hipotensão pode causar fraqueza, tontura, pré-síncope e síncope. Entre suas possíveis causas encontram-se desidratação, perdas gastrointestinais, medicamentos, hemorragias e diferentes formas de choque. Pacientes com vômitos ou diarreia prolongados podem apresentar perda significativa de água e eletrólitos. Entretanto, não se deve atribuir uma pressão arterial reduzida automaticamente à desidratação. Hemorragia interna, sepse, anafilaxia e outras condições graves também podem produzir hipotensão. Quando indicada, a reposição volêmica deve seguir avaliação clínica, protocolos institucionais e orientação médica. 39.8 Náuseas e vômitos Náuseas e vômitos são manifestações comuns e apresentam grande variedade de causas. Podem estar relacionados a doenças gastrointestinais, mas também podem ocorrer em síndrome coronariana aguda, intoxicações, alterações neurológicas, distúrbios metabólicos e processos infecciosos. A equipe deve investigar frequência dos episódios, presença de sangue, dor abdominal, febre e outros sintomas. Em pacientes com consciência reduzida, vômitos representam importante risco de broncoaspiração. A proteção das vias aéreas deve ser priorizada. 39.9 Dor abdominal A dor abdominal aguda constitui outra emergência clínica frequente. A avaliação deve investigar início, localização, intensidade, duração, irradiação e fatores de melhora ou piora. Também devem ser pesquisados vômitos, diarreia, febre, sangramentos, alterações urinárias e possibilidade de gestação quando pertinente. Dor abdominal intensa associada a hipotensão, síncope, palidez, sudorese, alteração da consciência ou sinais de choque deve aumentar a suspeita de condição grave. No atendimento pré-hospitalar, não se deve atrasar o transporte tentando determinar uma causa definitiva quando existem sinais de instabilidade. 39.10 Febre e infecções A febre é manifestação frequente de processos infecciosos, mas sua presença ou intensidade isoladamente não determina a gravidade do paciente. É necessário observar frequência respiratória, pressão arterial, frequência cardíaca, estado mental e perfusão. Pacientes com infecção suspeita ou confirmada acompanhada de sinais de disfunção orgânica podem apresentar sepse e necessitam de reconhecimento rápido. Idosos e pacientes imunocomprometidos podem apresentar infecções graves mesmo sem febre elevada. 39.11 Tontura e vertigem A palavra tontura pode representar diferentes sensações. O paciente deve ser questionado sobre o que está sentindo. Na vertigem, geralmente existe sensação de movimento do próprio corpo ou do ambiente. Em outras situações, a pessoa descreve sensação de desmaio iminente ou instabilidade. A presença de alteração da fala, fraqueza, assimetria facial, dificuldade para caminhar, perda de coordenação ou outros déficits neurológicos deve levantar suspeita de emergência cerebrovascular. 39.12 Quedas associadas a causas clínicas Nem toda queda é causada por tropeço ou acidente. Arritmias, hipoglicemia, síncope, convulsões e outras alterações podem provocar uma queda secundária. Por isso, deve-se perguntar ao paciente o que aconteceu antes de cair. Quando houver traumatismo associado, a equipe deve realizar simultaneamente avaliação clínica e traumática, considerando possíveis lesões de cabeça, coluna e extremidades conforme o mecanismo envolvido. 39.13 Sinais de alerta Determinados achados aumentam a preocupação diante de uma síncope ou outra emergência clínica. Entre eles estão dor torácica, dispneia, palpitações importantes, hipotensão persistente, déficit neurológico, alteração prolongada da consciência, sangramento significativo, novo episódio durante esforço e sinais de choque. Traumatismo importante associado à perda da consciência também exige atenção. A recorrência dos episódios e a presença de doença cardíaca conhecida devem ser comunicadas à regulação e à unidade receptora. 39.14 Atuação do enfermeiro O enfermeiro realiza avaliação clínica sistematizada, identifica sinais de gravidade e estabelece as prioridades assistenciais dentro dos protocolos do serviço. Pode realizar monitorização, eletrocardiograma, avaliação da glicemia, obtenção de acesso vascular quando indicado e administração de medicamentos e soluções prescritos ou protocolados. Também deve documentar as circunstâncias do episódio, duração estimada da perda da consciência, sintomas associados, sinais vitais, intervenções e resposta clínica. 39.15 Atuação do técnico de enfermagem O técnico de enfermagem participa da aferição dos sinais vitais, monitorização, glicemia capilar quando indicada, preparação dos materiais, oxigenoterapia quando necessária e administração dos medicamentos prescritos ou protocolados dentro de suas competências profissionais. Deve observar continuamente alterações do nível de consciência, respiração e circulação e comunicar imediatamente qualquer deterioração. 39.16 Transporte e reavaliação Durante o transporte, devem ser realizadas reavaliações conforme a gravidade. Novos episódios de perda da consciência, hipotensão, arritmias, dor torácica, dificuldade respiratória ou alterações neurológicas devem ser prontamente identificados. Na transferência do cuidado devem ser comunicados circunstâncias e duração do episódio, sintomas anteriores e posteriores, antecedentes, medicamentos utilizados, glicemia, sinais vitais, achados eletrocardiográficos quando disponíveis e intervenções realizadas. 39.17 Considerações finais Síncope, tontura, hipotensão, vômitos, desidratação, febre e dor abdominal são situações frequentes no atendimento pré-hospitalar, mas não devem ser automaticamente consideradas de baixa gravidade. Uma manifestação aparentemente simples pode representar o primeiro sinal de doença cardiovascular, neurológica, metabólica, infecciosa ou hemorrágica. Na síncope, a avaliação deve buscar principalmente características capazes de indicar uma causa potencialmente grave. A recuperação espontânea não elimina a necessidade de investigação quando existem fatores de risco. Enfermeiros e técnicos de enfermagem desempenham papel essencial na avaliação inicial, monitorização, reconhecimento de causas reversíveis, identificação de sinais de deterioração e transporte seguro. A abordagem sistematizada permite distinguir pacientes aparentemente estáveis daqueles que necessitam de intervenção e encaminhamento prioritários, contribuindo para maior segurança e continuidade adequada da assistência.

PARTE VI – ATENDIMENTOS ESPECIAIS A Parte VI aborda situações que exigem adaptações específicas na avaliação e na assistência pré-hospitalar. Crianças, gestantes, recém-nascidos, pessoas em crise psiquiátrica, pacientes com risco de suicídio, idosos e pessoas com deficiência apresentam características próprias que precisam ser consideradas pela equipe para garantir segurança, comunicação adequada e assistência individualizada.

Referências essenciais da aula

American Heart Association. Basic Life Support e Advanced Cardiovascular Life Support, 2020; Ministério da Saúde, protocolos de urgência.