Aula 40 – Anafilaxia e Reações Alérgicas no Atendimento Pré-Hospitalar

Conteúdo da aula

As reações alérgicas representam situações frequentes nos serviços de urgência e emergência e podem variar desde manifestações leves e localizadas até quadros sistêmicos graves, capazes de provocar comprometimento respiratório e cardiovascular em poucos minutos. Entre essas manifestações, a anafilaxia merece atenção especial no atendimento pré-hospitalar por constituir uma emergência potencialmente fatal, que exige reconhecimento rápido, tratamento imediato e transporte adequado. A reação alérgica ocorre quando o sistema imunológico responde de maneira inadequada a determinada substância. Os desencadeantes podem incluir alimentos, medicamentos, picadas ou ferroadas de insetos, látex e outras substâncias. Entretanto, nem sempre é possível identificar o agente responsável durante o primeiro atendimento. No contexto do SAMU, a prioridade não é estabelecer detalhadamente a causa da reação, mas reconhecer sua gravidade, identificar ameaças à vida e iniciar as medidas previstas nos protocolos assistenciais. 40.1 Reações alérgicas As manifestações clínicas das reações alérgicas são bastante variáveis. Nos casos leves, podem ocorrer prurido, eritema, urticária, pequenas áreas de edema e desconforto localizado. Em outras situações, a reação evolui para manifestações sistêmicas, envolvendo pele, mucosas, sistema respiratório, aparelho gastrointestinal e sistema cardiovascular. A equipe deve investigar, quando possível, o início dos sintomas, sua velocidade de progressão, exposição recente a alimentos ou medicamentos, ferroadas de insetos, contato com látex e antecedentes de reações semelhantes. O histórico de alergia conhecida é importante, mas sua ausência não exclui uma reação grave. Uma pessoa pode apresentar anafilaxia mesmo sem relatar episódio anterior conhecido. 40.2 Anafilaxia A anafilaxia é uma reação sistêmica grave, de instalação geralmente rápida e potencialmente fatal. Pode comprometer as vias aéreas, a respiração e a circulação, sendo necessária intervenção imediata. O quadro pode apresentar manifestações cutâneas e mucosas, como urticária, prurido, vermelhidão, edema de lábios, língua ou face. Entretanto, manifestações cutâneas podem estar ausentes. Por isso, a ausência de urticária não deve ser utilizada isoladamente para excluir anafilaxia. Entre os sinais respiratórios estão dispneia, sibilância, sensação de fechamento da garganta, alteração da voz, estridor e dificuldade para respirar. O comprometimento cardiovascular pode manifestar-se por hipotensão, tontura, síncope, alteração do nível de consciência e sinais de choque. Também podem ocorrer náuseas, vômitos, cólicas e outros sintomas gastrointestinais, especialmente quando associados às demais manifestações sistêmicas. 40.3 Reconhecimento da gravidade No atendimento pré-hospitalar, é fundamental diferenciar uma manifestação alérgica localizada de uma reação sistêmica grave. Urticária ou prurido isolados, sem comprometimento respiratório ou circulatório, apresentam gravidade diferente daquela observada em um paciente com edema de língua, dificuldade respiratória e hipotensão. Alguns sinais devem elevar imediatamente o nível de preocupação da equipe: • edema de língua ou garganta; • estridor; • alteração importante da voz; • dificuldade respiratória; • sibilância associada a outros sinais sistêmicos; • cianose; • hipotensão; • síncope; • alteração do nível de consciência; • sinais de choque; • rápida progressão dos sintomas. A velocidade de evolução também possui importância clínica. Um paciente inicialmente consciente e apresentando apenas manifestações cutâneas pode evoluir rapidamente para comprometimento respiratório ou circulatório. 40.4 Avaliação inicial pelo XABCDE A abordagem sistematizada deve ser mantida. No X, verifica-se a presença de hemorragia externa grave, principalmente quando o atendimento estiver relacionado simultaneamente a trauma. No A, avaliam-se as vias aéreas. Deve-se observar edema de língua, lábios ou estruturas da orofaringe, dificuldade para falar, alteração da voz, estridor e sinais de obstrução. No B, são avaliadas frequência respiratória, expansão torácica, esforço respiratório, presença de sibilos e saturação periférica de oxigênio quando disponível. No C, devem ser avaliados pulso, pressão arterial, perfusão periférica, coloração e temperatura da pele e sinais de choque. No D, verifica-se o estado neurológico. Agitação, confusão, sonolência ou perda da consciência podem representar comprometimento importante. No E, realiza-se exposição suficiente para procurar urticária, eritema, edema e outras manifestações, preservando a privacidade e evitando perda desnecessária de calor. 40.5 Adrenalina na anafilaxia A adrenalina, também denominada epinefrina, é o medicamento de primeira escolha no tratamento da anafilaxia. Sua administração não deve ser substituída por anti-histamínicos ou corticosteroides quando existem critérios clínicos de anafilaxia. No ambiente pré-hospitalar, a administração deve seguir os protocolos vigentes do serviço, a apresentação disponível, a competência profissional e, quando aplicável, as orientações da regulação médica. A via intramuscular é a recomendada para o tratamento inicial da anafilaxia, geralmente na região anterolateral da coxa. É indispensável conferir cuidadosamente a concentração e a apresentação do medicamento antes da administração, pois erros envolvendo adrenalina podem produzir consequências graves. A resposta do paciente deve ser continuamente avaliada após a administração. Persistência ou recorrência das manifestações pode exigir novas medidas terapêuticas conforme protocolo e avaliação clínica. 40.6 Oxigênio e suporte ventilatório Pacientes com comprometimento respiratório ou hipóxia podem necessitar de oxigenoterapia conforme indicação clínica e protocolo. A saturação periférica deve ser monitorizada quando possível, mas o profissional não deve aguardar uma redução importante da saturação para reconhecer sinais evidentes de insuficiência respiratória. Nos casos de ventilação inadequada, podem ser necessárias medidas de suporte ventilatório. A equipe deve permanecer preparada para rápida deterioração das vias aéreas, especialmente quando existe edema progressivo. A presença de estridor, edema importante de língua, dificuldade crescente para falar ou respirar e redução do nível de consciência indica situação crítica. 40.7 Comprometimento circulatório e choque A anafilaxia pode provocar vasodilatação sistêmica e aumento da permeabilidade vascular, resultando em redução da pressão arterial e comprometimento da perfusão dos órgãos. O paciente pode apresentar hipotensão, taquicardia, extremidades frias, alteração da consciência, fraqueza intensa e outros sinais de choque. A obtenção de acesso vascular e a administração de fluidos podem ser necessárias nos pacientes com comprometimento circulatório, conforme protocolos assistenciais e atribuições da equipe. A pressão arterial deve ser monitorizada repetidamente. A melhora inicial não elimina a necessidade de vigilância, pois o quadro pode apresentar nova deterioração. 40.8 Anti-histamínicos e corticosteroides Anti-histamínicos podem ser utilizados como tratamento complementar para determinadas manifestações, principalmente cutâneas, de acordo com protocolos médicos. Entretanto, não substituem a adrenalina no tratamento da anafilaxia. Da mesma forma, corticosteroides não devem atrasar a administração de adrenalina quando esta estiver indicada. Essa diferenciação possui grande importância no atendimento pré-hospitalar. Em um paciente apresentando anafilaxia, concentrar o atendimento inicialmente apenas na urticária pode atrasar o tratamento da ameaça real à vida. A prioridade deve permanecer sobre vias aéreas, respiração e circulação. 40.9 Posicionamento do paciente O posicionamento deve considerar a condição clínica. Pacientes com comprometimento circulatório importante geralmente devem permanecer em posição que favoreça a perfusão, desde que não apresentem condição que exija posicionamento diferente. Pacientes com dificuldade respiratória intensa podem apresentar necessidade de posição que facilite a ventilação. Pacientes inconscientes exigem atenção especial à proteção das vias aéreas. Mudanças bruscas de posição devem ser evitadas em pacientes hemodinamicamente instáveis. O posicionamento deve ser individualizado conforme avaliação clínica e protocolo do serviço. 40.10 Monitorização e reavaliação A anafilaxia exige monitorização contínua. A equipe deve acompanhar frequência cardíaca, frequência respiratória, pressão arterial, saturação periférica de oxigênio, nível de consciência e evolução das manifestações clínicas. A reavaliação pelo ABCDE deve ser realizada repetidamente. É importante registrar os horários relacionados ao início dos sintomas, administração dos medicamentos e resposta clínica apresentada pelo paciente. Essas informações são fundamentais para continuidade da assistência no serviço de destino. Uma melhora aparente não significa necessariamente resolução definitiva. Algumas pessoas podem apresentar recorrência dos sintomas após melhora inicial, razão pela qual pacientes tratados por anafilaxia necessitam de avaliação médica e período apropriado de observação conforme o quadro clínico. 40.11 Situações especiais Em crianças, as manifestações podem ser difíceis de identificar inicialmente. Irritabilidade, choro, dificuldade para engolir, alteração da voz, vômitos e dificuldade respiratória após exposição a possível alérgeno devem ser avaliados cuidadosamente. Em gestantes, a prioridade permanece sendo a estabilização materna, considerando também as adaptações necessárias ao posicionamento e às condições fisiológicas da gestação. Idosos e pacientes com doenças cardiovasculares ou respiratórias podem apresentar menor reserva fisiológica, tornando a deterioração potencialmente mais grave. Também deve ser investigado se o paciente possui autoinjetor de adrenalina prescrito e se houve utilização antes da chegada da equipe, registrando, quando possível, medicamento, horário e resposta observada. 40.12 Transporte e comunicação com a regulação A anafilaxia é uma emergência tempo-dependente. A assistência inicial deve ocorrer simultaneamente à preparação para transporte, evitando permanência desnecessária na cena. Na comunicação com a regulação médica e com o serviço receptor, devem ser informados o provável agente desencadeante quando conhecido, horário aproximado da exposição, início e progressão dos sintomas, manifestações respiratórias e circulatórias, sinais vitais, medicamentos administrados e resposta às intervenções. Pacientes com comprometimento de vias aéreas, dificuldade respiratória, instabilidade circulatória ou alteração da consciência necessitam de elevada prioridade assistencial. 40.13 Atuação da equipe de enfermagem No SAMU, enfermeiros e técnicos de enfermagem participam diretamente da identificação das manifestações clínicas, monitorização, preparação de materiais, execução das intervenções previstas em protocolos, administração de medicamentos dentro das atribuições profissionais e apoio às medidas avançadas quando indicadas. O técnico de enfermagem atua conforme suas competências legais, protocolos institucionais e supervisão do enfermeiro. O enfermeiro realiza avaliação de enfermagem, planejamento da assistência, intervenções próprias de sua competência e ações relacionadas aos protocolos de urgência e emergência. Em ambos os casos, a atuação deve respeitar a legislação profissional, os protocolos do serviço, a segurança na administração de medicamentos e a regulação médica quando prevista. Considerações finais As reações alérgicas apresentam diferentes níveis de gravidade, e a anafilaxia constitui sua manifestação sistêmica mais preocupante. O atendimento pré-hospitalar deve priorizar o reconhecimento precoce do comprometimento das vias aéreas, respiração e circulação. Na anafilaxia, a adrenalina intramuscular constitui o tratamento farmacológico de primeira escolha, enquanto anti-histamínicos e corticosteroides possuem papel complementar e não devem atrasar sua utilização quando indicada. Oxigenoterapia, suporte ventilatório, manejo circulatório, monitorização e transporte devem ser realizados conforme necessidade clínica e protocolos vigentes. Para a equipe do SAMU, o elemento fundamental é reconhecer que um quadro inicialmente aparentemente simples pode evoluir rapidamente. Avaliação sistemática, intervenção precoce, administração segura de medicamentos, reavaliação contínua e comunicação eficiente entre enfermagem, regulação médica e serviço receptor constituem elementos essenciais para a segurança do paciente.

Referências essenciais da aula

American Heart Association. Basic Life Support e Advanced Cardiovascular Life Support, 2020; Ministério da Saúde, protocolos de urgência.