Aula 42 – Ressuscitação Cardiopulmonar Pediátrica

Conteúdo da aula

A parada cardiorrespiratória pediátrica é uma emergência de extrema gravidade e apresenta características diferentes da parada cardíaca observada com maior frequência nos adultos. Em crianças, a parada geralmente ocorre como consequência da progressão de insuficiência respiratória ou choque, enquanto nos adultos uma causa cardíaca primária é relativamente mais frequente. Essa diferença torna especialmente importante reconhecer e tratar precocemente dificuldade respiratória, hipoxemia e comprometimento circulatório na população pediátrica. No atendimento pré-hospitalar, a ressuscitação cardiopulmonar pediátrica deve ser executada de maneira organizada, com compressões torácicas de alta qualidade, ventilação adequada e utilização precoce do desfibrilador quando houver ritmo chocável. Os procedimentos devem seguir protocolos atualizados de suporte básico e avançado de vida pediátrico. 42.1 Reconhecimento da parada cardiorrespiratória Inicialmente, deve-se verificar a segurança da cena e avaliar rapidamente a responsividade da criança. Na ausência de resposta, deve-se avaliar simultaneamente respiração e pulso por no máximo 10 segundos. Em lactentes, geralmente é utilizado o pulso braquial. Em crianças maiores, podem ser avaliados pulsos carotídeo ou femoral. Respiração agônica, irregular ou apenas movimentos respiratórios ocasionais não devem ser considerados respiração normal. Se não houver pulso identificável ou se o profissional não conseguir determinar com segurança sua presença dentro de 10 segundos, deve iniciar a ressuscitação cardiopulmonar. Também existe indicação específica de compressões quando a frequência cardíaca permanece inferior a 60 batimentos por minuto acompanhada de sinais de má perfusão apesar de oxigenação e ventilação adequadas. 42.2 Compressões torácicas de alta qualidade As compressões devem ser realizadas sobre a metade inferior do esterno, evitando compressão sobre o processo xifoide. A frequência recomendada é de 100 a 120 compressões por minuto. A profundidade deve corresponder a aproximadamente um terço do diâmetro anteroposterior do tórax. Como referência, isso corresponde aproximadamente a 4 cm no lactente e 5 cm na criança. Após cada compressão, deve-se permitir retorno completo do tórax, evitando permanecer apoiado sobre ele. As interrupções devem ser reduzidas ao mínimo possível. Compressões inadequadas ou frequentemente interrompidas diminuem a perfusão cerebral e coronariana. 42.3 Técnica no lactente Considera-se lactente, para fins das recomendações de ressuscitação pediátrica, a criança com menos de um ano de idade, excluindo-se o recém-nascido no contexto específico da assistência ao nascimento. Quando existe apenas um socorrista, podem ser utilizados dois dedos sobre o esterno para realizar as compressões. Quando existem dois profissionais, a técnica dos dois polegares envolvendo o tórax é particularmente eficaz. Os polegares realizam as compressões enquanto as mãos circundam o tórax. A técnica deve produzir compressões com profundidade de aproximadamente um terço do diâmetro anteroposterior, cerca de 4 cm. 42.4 Técnica na criança Na criança maior, pode ser utilizada uma ou duas mãos, dependendo do tamanho corporal e da capacidade do profissional de atingir a profundidade adequada. As mãos devem permanecer posicionadas sobre a metade inferior do esterno. A profundidade aproximada é de 5 cm ou um terço do diâmetro anteroposterior do tórax, evitando profundidade excessiva. O objetivo não é aplicar maior força possível, mas produzir compressões eficazes, regulares e com retorno completo do tórax. 42.5 Relação entre compressões e ventilações Quando existe apenas um socorrista realizando RCP pediátrica sem via aérea avançada, utiliza-se a relação de: 30 compressões para 2 ventilações. Quando dois profissionais capacitados realizam a RCP em lactentes ou crianças, utiliza-se: 15 compressões para 2 ventilações. As ventilações devem ser suficientes para produzir elevação visível do tórax. A ventilação excessiva deve ser evitada porque pode aumentar a pressão intratorácica e prejudicar o retorno venoso e a circulação durante a ressuscitação. 42.6 Ventilação com bolsa-válvula-máscara A ventilação eficaz possui especial importância na parada pediátrica devido à frequência das causas respiratórias. A bolsa e a máscara devem apresentar tamanho apropriado para a criança. A máscara deve cobrir boca e nariz sem pressionar inadequadamente os olhos ou estruturas adjacentes. A vedação precisa ser adequada para evitar escape de ar. Quando possível, a técnica realizada por dois profissionais pode melhorar a vedação da máscara e a eficácia da ventilação. Cada ventilação deve produzir expansão torácica perceptível, evitando volumes ou pressões excessivos. 42.7 Via aérea avançada Quando uma via aérea avançada estiver instalada por profissional habilitado, não é necessário interromper as compressões para cada ventilação. As compressões passam a ser realizadas continuamente, mantendo-se frequência de 100 a 120 por minuto. A ventilação deve ser realizada conforme protocolo pediátrico vigente, utilizando frequência apropriada para idade e situação clínica. A capnografia, quando disponível, pode auxiliar na confirmação e monitorização da via aérea avançada e fornecer informações durante a ressuscitação. 42.8 Desfibrilação Nem toda parada cardíaca pediátrica necessita de choque. Os principais ritmos chocáveis são fibrilação ventricular e taquicardia ventricular sem pulso. Assistolia e atividade elétrica sem pulso não são ritmos chocáveis. Quando um desfibrilador manual estiver disponível, a energia deve ser selecionada de acordo com o peso da criança e protocolo vigente. No suporte avançado pediátrico, utiliza-se como referência inicial aproximadamente 2 J/kg no primeiro choque. Para o segundo choque, pode-se utilizar 4 J/kg. Choques posteriores podem utilizar energia igual ou superior a 4 J/kg conforme protocolo, sem ultrapassar os limites recomendados. Após o choque, as compressões devem ser retomadas imediatamente, evitando interrupções prolongadas para verificar o pulso. 42.9 DEA em crianças O desfibrilador externo automático pode ser utilizado em pacientes pediátricos. Quando disponíveis, devem ser utilizados atenuadores pediátricos e pás ou eletrodos apropriados para crianças pequenas. Se o equipamento pediátrico não estiver disponível, o uso do DEA disponível pode ser considerado conforme as recomendações de ressuscitação e o protocolo do serviço. Os eletrodos não devem ficar sobrepostos. Quando o tórax é pequeno e existe risco de contato entre eles, pode ser necessária disposição anteroposterior. 42.10 Acesso vascular e intraósseo Durante a ressuscitação avançada, pode ser necessário obter acesso vascular para administração de medicamentos. Quando o acesso intravenoso não puder ser estabelecido rapidamente, a via intraóssea constitui alternativa importante na emergência pediátrica. Ela permite administração de medicamentos e soluções durante a ressuscitação. A obtenção desses acessos deve ser realizada por profissional capacitado e de acordo com protocolos e competências profissionais. 42.11 Adrenalina durante a RCP A adrenalina constitui medicamento fundamental no suporte avançado à parada cardiorrespiratória pediátrica. Sua indicação, dose, concentração, intervalo e via devem seguir rigorosamente os protocolos pediátricos baseados no peso corporal. Erros de concentração constituem risco importante na pediatria. Por isso, antes da administração, devem ser confirmados peso, dose calculada, concentração da apresentação disponível, volume final e via. Em ritmos não chocáveis, sua administração precoce possui especial importância. Nos ritmos chocáveis, a sequência terapêutica deve acompanhar o algoritmo específico. 42.12 Identificação das causas reversíveis Durante a ressuscitação, a equipe deve procurar causas potencialmente reversíveis da parada. Entre elas estão hipovolemia, hipóxia, alterações metabólicas importantes, hipotermia, pneumotórax hipertensivo, tamponamento cardíaco, intoxicações e tromboses em situações específicas. Na pediatria, hipóxia e choque merecem atenção particular devido à sua participação frequente na deterioração que antecede a parada. Identificar e tratar uma causa reversível pode ser determinante para o retorno da circulação espontânea. 42.13 Retorno da circulação espontânea Quando ocorre retorno da circulação espontânea, inicia-se imediatamente o cuidado pós-parada. A equipe deve reavaliar vias aéreas, respiração, circulação e condição neurológica. Oxigenação e ventilação devem ser cuidadosamente controladas. Pressão arterial, frequência cardíaca, saturação e demais parâmetros disponíveis precisam ser monitorizados. Hipotensão deve ser identificada e tratada conforme protocolos pediátricos. A glicemia também deve ser avaliada quando indicada. A criança permanece em situação crítica mesmo após recuperar pulso e circulação, necessitando transporte prioritário e continuidade do suporte. 42.14 Atuação do enfermeiro O enfermeiro possui papel central na organização da ressuscitação pediátrica. Dentro de suas competências, pode participar das compressões, ventilação, monitorização, desfibrilação conforme protocolos, obtenção de acesso vascular ou intraósseo e administração dos medicamentos indicados. Também pode coordenar atividades da equipe de enfermagem, conferir doses e registrar os principais acontecimentos. Horário da parada, início da RCP, ritmos identificados, choques realizados, medicamentos, doses, retorno da circulação e evolução clínica devem ser documentados. 42.15 Atuação do técnico de enfermagem O técnico de enfermagem participa diretamente da ressuscitação conforme sua capacitação, atribuições profissionais e protocolos institucionais. Pode executar compressões torácicas, auxiliar na ventilação, preparar equipamentos, instalar monitorização, preparar e administrar medicamentos prescritos ou protocolados dentro de suas competências e auxiliar nos procedimentos realizados pelo enfermeiro e pela equipe médica. A troca do profissional responsável pelas compressões aproximadamente a cada dois minutos ajuda a reduzir fadiga e preservar sua qualidade. 42.16 Considerações finais A parada cardiorrespiratória pediátrica frequentemente representa o estágio final de uma deterioração respiratória ou circulatória. Por isso, a melhor estratégia continua sendo reconhecer e tratar precocemente insuficiência respiratória e choque antes que a parada ocorra. Quando a parada está estabelecida, a prioridade é iniciar imediatamente RCP de alta qualidade. Compressões devem apresentar frequência de 100 a 120 por minuto, profundidade aproximada de um terço do diâmetro anteroposterior do tórax e retorno completo após cada compressão. A relação de 30:2 é utilizada quando existe um socorrista, enquanto equipes com dois profissionais utilizam 15:2 antes da instalação de uma via aérea avançada. Ventilação eficaz possui importância especial na população pediátrica. Desfibrilação precoce nos ritmos chocáveis, administração correta dos medicamentos, identificação das causas reversíveis e cuidados pós-parada completam a assistência. Na pediatria, todos os equipamentos, doses e procedimentos precisam considerar tamanho, idade e principalmente peso da criança. A atuação coordenada entre enfermeiros, técnicos de enfermagem e demais profissionais aumenta a eficiência da ressuscitação e reduz erros em uma das situações mais críticas do atendimento pré-hospitalar.

Referências essenciais da aula

American Heart Association. Basic Life Support e Advanced Cardiovascular Life Support, 2020; Ministério da Saúde, protocolos de urgência.