Aula 59 – Método START

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Triagem por capacidade de caminhar, respiração, perfusão e estado mental O Método START é um sistema de triagem utilizado em incidentes com múltiplas vítimas para estabelecer rapidamente prioridades de atendimento. A sigla START deriva da expressão inglesa Simple Triage and Rapid Treatment, que pode ser compreendida como triagem simples e tratamento rápido. Sua finalidade não é estabelecer diagnóstico definitivo nem substituir uma avaliação clínica completa. O método busca identificar, em curto período, quais vítimas apresentam maior risco imediato e precisam receber prioridade diante de uma situação em que os recursos disponíveis podem ser insuficientes para atender simultaneamente todos os envolvidos. Nos incidentes com múltiplas vítimas, a equipe de Atendimento Pré-Hospitalar precisa modificar a lógica tradicional de atendimento individualizado. Em vez de concentrar grande quantidade de recursos na primeira vítima encontrada, torna-se necessário avaliar rapidamente várias pessoas, classificá-las segundo prioridades e direcionar os recursos disponíveis para produzir o maior benefício possível ao conjunto das vítimas. O START utiliza uma sequência objetiva baseada principalmente em quatro elementos: capacidade de caminhar, respiração, perfusão e estado mental. A avaliação deve ser rápida e sistemática, permitindo que a equipe avance pelas vítimas sem realizar, nessa primeira etapa, procedimentos demorados. 1. Princípios da triagem START A triagem em um incidente com múltiplas vítimas precisa ser simples, rápida, reproduzível e dinâmica. Isso significa que diferentes profissionais devidamente treinados devem conseguir aplicar os critérios previstos no protocolo adotado pelo serviço e chegar a uma classificação inicial de prioridade. Tradicionalmente, são utilizadas quatro categorias identificadas por cores: Vermelho: prioridade imediata. Corresponde às vítimas que apresentam alterações graves e necessitam de intervenção e transporte prioritários. Amarelo: prioridade secundária. Inclui vítimas que apresentam lesões potencialmente importantes, mas que, naquele momento, podem tolerar algum atraso no atendimento ou transporte. Verde: menor prioridade inicial. Geralmente corresponde às vítimas capazes de caminhar quando recebem uma orientação simples, embora ainda necessitem de avaliação posterior. Preto: categoria utilizada, conforme o protocolo operacional adotado, para vítimas sem sinais compatíveis com possibilidade de atendimento dentro dos critérios da triagem inicial ou vítimas em óbito. A aplicação dessa categoria deve seguir rigorosamente os protocolos do serviço e a organização médica do incidente. A classificação não é definitiva. Uma vítima inicialmente classificada como amarela pode deteriorar e tornar-se vermelha. Consequentemente, a reavaliação é parte indispensável da assistência. 2. Primeira etapa: capacidade de caminhar A aplicação clássica do START começa com uma orientação dirigida ao grupo de vítimas. Quando as condições da cena permitem, solicita-se que todas as pessoas capazes de caminhar se desloquem para uma área previamente determinada e segura. As vítimas que conseguem compreender a orientação e caminhar são inicialmente agrupadas como prioridade verde. Essa medida possui grande importância operacional porque permite separar rapidamente um número potencialmente elevado de pessoas com menor prioridade inicial, liberando os profissionais para avaliar aqueles que permaneceram no local. Entretanto, caminhar não significa ausência de lesão. Uma pessoa pode apresentar ferimentos, fraturas menores, queimaduras ou outras condições que necessitem de tratamento mesmo conseguindo se deslocar. Por isso, os pacientes verdes devem permanecer identificados, reunidos em local seguro e posteriormente submetidos a nova avaliação. Após a separação dos pacientes que conseguem caminhar, inicia-se a avaliação individual das vítimas que permaneceram no local. 3. Segunda etapa: avaliação da respiração A primeira avaliação individual é direcionada à respiração. O profissional verifica inicialmente se a vítima está respirando. Quando não existe respiração espontânea, no algoritmo START clássico realiza-se uma manobra simples de abertura das vias aéreas. Após essa intervenção, a vítima é novamente observada. Se a respiração retornar após a abertura das vias aéreas, a classificação é de prioridade imediata, correspondente à cor vermelha. Se a vítima continuar sem respirar após a abertura das vias aéreas, recebe a classificação prevista pelo protocolo START para essa situação, tradicionalmente representada pela cor preta. Quando a vítima apresenta respiração espontânea, avalia-se sua frequência respiratória. No START clássico aplicado a adultos, frequência respiratória superior a 30 movimentos respiratórios por minuto conduz à classificação vermelha. Se a frequência respiratória estiver em até 30 movimentos por minuto, o avaliador prossegue para a análise da perfusão. Esse processo pode ser representado da seguinte maneira: Não respira → abrir vias aéreas → voltou a respirar → vermelho. Não respira → abrir vias aéreas → continua sem respirar → preto, conforme protocolo. Respira acima de 30 movimentos/minuto → vermelho. Respira até 30 movimentos/minuto → avaliar perfusão. O objetivo é reconhecer rapidamente comprometimento respiratório significativo, sem realizar naquele momento uma investigação extensa de sua causa. 4. Terceira etapa: avaliação da perfusão Quando os critérios respiratórios não determinaram classificação vermelha, o profissional prossegue para a avaliação da perfusão. No algoritmo START clássico, podem ser utilizados parâmetros como enchimento capilar e pulso radial, de acordo com o protocolo adotado. Tradicionalmente, um tempo de enchimento capilar superior a dois segundos indica perfusão inadequada e direciona a vítima para a categoria vermelha. A ausência de pulso radial também pode indicar comprometimento circulatório importante. É necessário considerar que o enchimento capilar pode sofrer interferência de condições ambientais e fisiológicas, especialmente temperatura, razão pela qual o protocolo local deve determinar os parâmetros empregados pela equipe. Durante essa etapa, hemorragias externas importantes também precisam ser reconhecidas e controladas rapidamente. O controle de uma hemorragia potencialmente fatal constitui uma intervenção prioritária. Se a perfusão estiver inadequada, a vítima será classificada como vermelha. Se estiver adequada, prossegue-se para a avaliação do estado mental. Portanto: Perfusão inadequada → vermelho. Perfusão adequada → avaliar estado mental. 5. Quarta etapa: estado mental O último componente da sequência clássica do START é a avaliação do estado mental. Nesse momento, o objetivo não é realizar um exame neurológico completo. O avaliador verifica rapidamente se a vítima apresenta capacidade de compreender e executar comandos simples. Pode-se solicitar, por exemplo, que realize uma ação objetiva compatível com sua condição. Quando a vítima não consegue obedecer a comandos simples em razão de alteração do estado mental, ela é classificada como vermelha. Quando apresenta respiração dentro dos critérios estabelecidos, perfusão adequada e capacidade de obedecer a comandos, mas não foi inicialmente classificada como verde porque não conseguia caminhar, recebe tradicionalmente classificação amarela. Assim, a sequência pode ser resumida pela lógica: Caminha? → Verde inicialmente. Não caminha → avaliar respiração. Respiração gravemente alterada → Vermelho. Respiração dentro do critério → avaliar perfusão. Perfusão inadequada → Vermelho. Perfusão adequada → avaliar estado mental. Não obedece a comandos → Vermelho. Obedece a comandos → Amarelo. Essa sequência facilita a memorização do método e permite sua aplicação rápida em situações de elevada demanda. 6. Intervenções durante a triagem A triagem primária não deve transformar-se em atendimento prolongado. Se cada profissional permanecer vários minutos realizando procedimentos em uma única vítima, outras pessoas gravemente feridas poderão permanecer sem classificação. Por isso, o START prioriza intervenções imediatas e rápidas previstas no algoritmo e nos protocolos do serviço, como abertura de vias aéreas e controle de hemorragias externas importantes. Após a classificação inicial, as vítimas devem ser encaminhadas ou organizadas nas áreas correspondentes para avaliação e tratamento mais detalhados. A lógica é identificar rapidamente, classificar, realizar intervenções imediatas compatíveis com a triagem e seguir para a próxima vítima. 7. Identificação das vítimas Sempre que o sistema operacional disponível permitir, cada vítima deve receber uma identificação que acompanhe seu percurso durante o atendimento. Podem ser utilizados cartões de triagem, etiquetas, pulseiras ou outros instrumentos padronizados pelo serviço. O registro pode conter número identificador, categoria de prioridade, horário da triagem, principais alterações encontradas, procedimentos realizados e informações posteriores relacionadas ao transporte. Esse controle é especialmente importante porque, em grandes ocorrências, dezenas de pessoas podem ser encaminhadas para diferentes hospitais. 8. Reavaliação e retriagem Uma característica essencial do atendimento a múltiplas vítimas é compreender que a triagem representa uma fotografia momentânea da condição clínica. O paciente pode deteriorar. Consequentemente, deve existir retriagem durante diferentes fases da operação, particularmente nas áreas de tratamento e antes do transporte. Um paciente amarelo que desenvolva alteração respiratória, circulatória ou neurológica poderá passar para vermelho. Uma vítima inicialmente considerada verde também poderá apresentar posteriormente sinais de lesões que não eram evidentes na primeira avaliação. A classificação deve acompanhar a condição atual da vítima e não apenas o resultado da primeira avaliação. 9. START e pacientes pediátricos O START clássico foi desenvolvido principalmente para adultos. Em ocorrências envolvendo crianças, existem adaptações específicas, entre elas o JumpSTART, que considera particularidades fisiológicas pediátricas. Portanto, os critérios do START adulto não devem ser simplesmente transferidos de maneira automática para crianças quando o sistema adotado dispõe de protocolo pediátrico específico. A equipe deve conhecer previamente qual método de triagem é adotado pelo serviço para adultos e para pacientes pediátricos. 10. Papel da equipe de enfermagem No contexto do SAMU, enfermeiros e técnicos de enfermagem participam da assistência aos incidentes com múltiplas vítimas de acordo com suas competências profissionais, protocolos institucionais e organização da operação. O enfermeiro pode exercer funções relevantes na triagem, assistência, organização das áreas de atendimento, gerenciamento dos recursos de enfermagem, monitorização das vítimas e preparação para transporte, conforme protocolo e atribuições profissionais. O técnico de enfermagem participa das ações assistenciais dentro de sua competência profissional, integrado à organização da equipe. A eficácia do método depende de treinamento prévio. Um incidente real não constitui o momento adequado para aprender a sequência operacional. Exercícios simulados permitem desenvolver rapidez, comunicação, reconhecimento das categorias e integração entre os profissionais. Considerações finais O Método START fornece uma estrutura simples para estabelecer prioridades diante de incidentes com múltiplas vítimas. Sua sequência baseia-se fundamentalmente na capacidade de caminhar e, posteriormente, na avaliação de respiração, perfusão e estado mental. A lógica fundamental pode ser memorizada como: CAMINHA → RESPIRAÇÃO → PERFUSÃO → ESTADO MENTAL. O objetivo não é oferecer imediatamente tratamento definitivo, mas identificar rapidamente quem necessita de prioridade, organizar os recursos disponíveis e permitir que o atendimento avance de maneira sistemática. Sua aplicação adequada exige segurança da cena, treinamento, comunicação, identificação das vítimas, respeito aos protocolos institucionais e reavaliação contínua. No Atendimento Pré-Hospitalar, dominar essa lógica permite que enfermeiros, técnicos de enfermagem e demais integrantes das equipes atuem de forma coordenada em situações nas quais rapidez, organização e definição correta das prioridades podem determinar o resultado de toda a operação.

Referências essenciais da aula

National Association of Emergency Medical Technicians. PHTLS: Prehospital Trauma Life Support. 9. ed., 2020; Ministério da Saúde, Portaria GM/MS nº 2.048/2002.