Aula 60 – Organização da Cena em Incidentes com Múltiplas Vítimas

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A organização da cena em incidentes com múltiplas vítimas constitui uma etapa fundamental do Atendimento Pré-Hospitalar. Quando existe grande número de vítimas, diferentes equipes, veículos de emergência e riscos ambientais, a ausência de organização pode comprometer a segurança dos profissionais, atrasar a triagem, dificultar o atendimento e provocar utilização inadequada dos recursos disponíveis. Por isso, antes mesmo de concentrar esforços no atendimento individual, é necessário estabelecer uma estrutura operacional capaz de controlar o cenário. Um Incidente com Múltiplas Vítimas, denominado IMV, caracteriza-se operacionalmente pela desproporção entre as necessidades das vítimas e a capacidade imediata de resposta disponível. Nessa situação, a atuação precisa ser coordenada. A equipe deve reconhecer o evento, comunicar a central de regulação, solicitar recursos adicionais, estabelecer prioridades e organizar os diferentes setores necessários ao atendimento. 1. Avaliação inicial da cena A primeira equipe que chega ao local possui responsabilidade estratégica. Antes de entrar diretamente na área do incidente, deve realizar uma avaliação panorâmica da ocorrência. É necessário identificar a natureza do evento, os riscos existentes, a localização exata, as condições de acesso, a quantidade aproximada de vítimas, a necessidade de recursos adicionais e a possibilidade de agravamento da situação. Um acidente envolvendo ônibus, por exemplo, pode apresentar vítimas no interior do veículo, pessoas ejetadas, risco de incêndio, combustível derramado, trânsito em movimento e estruturas deformadas. Um desabamento apresenta riscos completamente diferentes, como instabilidade estrutural, poeira, incêndio, gás e possibilidade de novos colapsos. Essa avaliação inicial permite compreender o cenário antes da mobilização dos profissionais. A comunicação com a Central de Regulação deve ocorrer precocemente. Mesmo que ainda não exista um número exato de vítimas, uma estimativa inicial é importante para permitir o acionamento de ambulâncias, equipes médicas, Corpo de Bombeiros, forças de segurança e outros recursos necessários. 2. Segurança da cena Nenhum atendimento deve começar sem avaliação dos riscos. A segurança pode ser analisada considerando três grupos principais: equipe, vítimas e ambiente. Entre os perigos encontrados estão incêndios, explosões, fios elétricos, combustíveis, produtos químicos, estruturas instáveis, veículos em movimento, violência, fumaça, materiais biológicos e condições climáticas extremas. Quando existem produtos perigosos, por exemplo, somente equipes capacitadas e utilizando proteção adequada devem entrar nas áreas de risco. A equipe de saúde não deve ultrapassar limites de segurança determinados pelos responsáveis técnicos pela operação. Criar novas vítimas entre os profissionais aumenta a complexidade do incidente e reduz a capacidade de resposta. 3. Estabelecimento do comando Incidentes complexos necessitam de comando claramente definido. A existência de vários profissionais tomando decisões independentes pode gerar ordens conflitantes, duplicação de tarefas e perda de recursos. O sistema de comando utilizado deve seguir a estrutura estabelecida pelas autoridades e pelos protocolos locais. Conforme a dimensão do incidente, diferentes funções podem ser organizadas para atender necessidades específicas. Podem existir responsáveis pelo comando geral, segurança, triagem, tratamento, transporte, logística e comunicação. O objetivo não é criar burocracia, mas estabelecer uma cadeia clara de responsabilidades. Cada profissional deve saber a quem reportar informações e quais atividades precisa executar. 4. Delimitação das áreas operacionais A organização espacial da ocorrência é indispensável. Dependendo da natureza do incidente, podem ser estabelecidas diferentes zonas de segurança. Em ocorrências envolvendo produtos perigosos, por exemplo, pode haver divisão em zona quente, zona morna e zona fria, conforme protocolos especializados. A zona de maior risco somente deve ser acessada por profissionais capacitados e utilizando equipamentos apropriados. Em áreas consideradas seguras são instaladas as estruturas destinadas à assistência, organização dos recursos e evacuação. A localização dessas áreas deve considerar distância dos perigos, direção do vento quando relevante, condições do terreno, acesso das ambulâncias e possibilidade de saída rápida. 5. Área de triagem A área de triagem deve permitir avaliação rápida das vítimas. Quando possível, pacientes capazes de caminhar são inicialmente orientados a deslocar-se para uma área segura determinada pela equipe. No Método START, essas vítimas são inicialmente classificadas como verdes. As vítimas incapazes de caminhar são avaliadas individualmente utilizando os critérios de respiração, perfusão e estado mental. A triagem não deve transformar-se em atendimento definitivo. Sua finalidade é estabelecer prioridades. Uma vez classificados, os pacientes podem ser direcionados para áreas de tratamento correspondentes à prioridade estabelecida. 6. Área de tratamento A área de tratamento deve ser instalada em local seguro e permitir acesso adequado das equipes. Dependendo da dimensão do incidente, podem existir setores separados de acordo com as categorias de triagem. As vítimas vermelhas devem permanecer em posição que facilite intervenções imediatas e posterior transporte. Os pacientes amarelos necessitam de acompanhamento e reavaliação, pois podem apresentar deterioração clínica. As vítimas verdes também precisam permanecer organizadas. Algumas podem apresentar lesões inicialmente pouco evidentes e necessitar de avaliação posterior. A organização física das vítimas reduz confusão e permite visualizar rapidamente quantos pacientes existem em cada categoria. 7. Fluxo organizado Um princípio importante da organização de um IMV é estabelecer fluxo preferencialmente contínuo: Cena → Triagem → Área de tratamento → Transporte → Hospital. O movimento contrário deve ser evitado sempre que possível. Quando profissionais, ambulâncias e vítimas circulam sem direção definida, surgem cruzamentos desnecessários e congestionamentos. O mesmo princípio deve ser aplicado aos veículos. As ambulâncias precisam possuir local definido para entrada, espera, embarque e saída. O posicionamento inadequado de uma única viatura pode bloquear diversas outras. Por isso, deve existir coordenação específica do transporte quando a dimensão do incidente justificar. 8. Área de concentração de ambulâncias Em incidentes de maior porte, todas as ambulâncias não devem avançar simultaneamente para próximo das vítimas. Pode ser estabelecida uma área de concentração de veículos, também denominada área de espera ou estacionamento operacional, conforme a terminologia utilizada pelo sistema local. As ambulâncias permanecem nesse ponto até serem solicitadas para transportar uma vítima específica. Isso permite controlar a movimentação dos veículos e evitar congestionamento. O responsável pelo transporte pode solicitar determinada ambulância, encaminhá-la ao ponto de embarque e registrar qual vítima está sendo transportada e para qual unidade hospitalar. 9. Transporte das vítimas O hospital mais próximo não deve receber automaticamente todas as vítimas. Em um grande incidente, essa conduta poderia provocar sobrecarga da unidade e comprometer o atendimento. A distribuição deve ocorrer em articulação com a Central de Regulação, considerando prioridade clínica, capacidade hospitalar, recursos especializados, distância e disponibilidade de transporte. Uma vítima com trauma grave pode necessitar de unidade com recursos específicos, enquanto pacientes de menor complexidade podem ser encaminhados para outros serviços. A organização do transporte busca distribuir adequadamente a demanda entre os componentes da rede assistencial. 10. Controle das vítimas Em um IMV, saber para onde cada paciente foi encaminhado constitui uma necessidade operacional. Quando possível, cada vítima deve possuir identificação individual. O registro pode conter número de identificação, classificação de triagem, condições clínicas relevantes, intervenções realizadas, horário de transporte, ambulância responsável e hospital de destino. Esse sistema reduz a possibilidade de perda de informações e facilita posteriormente a localização dos pacientes. Também contribui para comunicação entre o Atendimento Pré-Hospitalar e os hospitais. 11. Comunicação A comunicação durante um IMV deve ser objetiva e padronizada. Os canais de rádio podem ficar rapidamente congestionados se todos os profissionais transmitirem informações simultaneamente. Devem ser priorizadas informações essenciais. A Central de Regulação precisa receber atualizações sobre quantidade aproximada de vítimas, categorias de prioridade, necessidade de recursos, riscos existentes e evolução da operação. Alterações importantes devem ser comunicadas imediatamente. O responsável pelo comando também precisa manter comunicação com outros órgãos envolvidos. 12. Integração entre instituições Grandes incidentes raramente são resolvidos por uma única instituição. Dependendo da ocorrência, podem participar SAMU, Corpo de Bombeiros, Defesa Civil, forças de segurança, serviços hospitalares, concessionárias, equipes municipais e estaduais e outros órgãos especializados. Cada instituição possui competências específicas. A integração evita sobreposição de funções e permite utilizar melhor os recursos. Em situações envolvendo vítimas presas em ferragens, por exemplo, as atividades de salvamento e desencarceramento precisam estar articuladas com a assistência pré-hospitalar para que a retirada seja realizada considerando segurança e condições clínicas. 13. Logística Quanto maior a duração do incidente, maior a importância da logística. Materiais assistenciais podem ser rapidamente consumidos. Oxigênio, curativos, dispositivos para controle de hemorragias, equipamentos de proteção individual, materiais de imobilização e outros recursos precisam ser controlados. Também devem ser consideradas necessidades relacionadas à iluminação, comunicação, alimentação, hidratação, combustível e substituição das equipes. O responsável pela logística deve antecipar necessidades, evitando que recursos essenciais terminem durante a operação. 14. Reavaliação contínua da cena A organização estabelecida inicialmente pode precisar ser modificada. Um incêndio pode se expandir. Uma estrutura pode tornar-se instável. O vento pode alterar a direção de fumaça ou contaminantes. Novas vítimas podem ser encontradas. Por isso, a avaliação da segurança e da organização da cena deve continuar durante toda a ocorrência. Da mesma maneira, as vítimas precisam ser submetidas à retriagem. Classificações realizadas no início podem mudar conforme evolução clínica. 15. Atuação da enfermagem Enfermeiros e técnicos de enfermagem possuem participação relevante na estrutura de resposta aos incidentes com múltiplas vítimas, respeitando suas atribuições legais, protocolos institucionais e organização estabelecida pelo comando da ocorrência. O enfermeiro pode atuar na triagem conforme protocolo, organização das áreas assistenciais, avaliação das vítimas, gerenciamento dos recursos de enfermagem, preparação para transporte, comunicação e registros. O técnico de enfermagem participa das ações assistenciais dentro de suas competências profissionais e da organização definida para a equipe. Treinamentos e simulações periódicas são fundamentais para que esses profissionais compreendam previamente suas funções. Considerações finais Organizar a cena significa transformar um ambiente inicialmente caótico em uma estrutura operacional controlada. Segurança, comando, triagem, tratamento, logística, comunicação e transporte precisam funcionar de maneira integrada. Uma sequência geral pode ser representada como: Reconhecer o incidente → garantir segurança → comunicar e solicitar recursos → estabelecer comando → organizar áreas → realizar triagem → direcionar para tratamento → regular o transporte → registrar e reavaliar. Em incidentes com múltiplas vítimas, a eficiência não depende apenas da quantidade de profissionais presentes. Depende principalmente da capacidade de utilizar os recursos disponíveis de maneira organizada. A organização adequada da cena permite que a triagem funcione, que as vítimas prioritárias sejam identificadas, que as ambulâncias circulem adequadamente e que os hospitais recebam pacientes de maneira regulada. Dessa forma, constitui um dos elementos fundamentais para uma resposta segura e eficiente aos incidentes com múltiplas vítimas.

Referências essenciais da aula

National Association of Emergency Medical Technicians. PHTLS: Prehospital Trauma Life Support. 9. ed., 2020; Ministério da Saúde, Portaria GM/MS nº 2.048/2002.