Aula 63 – Registros de Enfermagem e Documentação da Ocorrência

Conteúdo da aula

O registro de enfermagem é parte fundamental da assistência prestada no Serviço de Atendimento Móvel de Urgência. No atendimento pré-hospitalar, toda ocorrência envolve informações que precisam ser coletadas, organizadas, comunicadas e documentadas de maneira clara e objetiva. Registrar adequadamente não constitui apenas uma atividade administrativa. O registro integra o cuidado, favorece a continuidade da assistência e constitui documentação profissional relacionada às ações realizadas pela equipe de enfermagem. No SAMU, essa responsabilidade ganha importância particular porque o paciente passa por diferentes pontos da rede de atenção. A assistência pode começar no local da ocorrência, continuar dentro da ambulância e prosseguir em uma Unidade de Pronto Atendimento, pronto-socorro ou hospital de referência. As informações registradas pela equipe pré-hospitalar permitem que os profissionais que receberão o paciente compreendam o que aconteceu antes da chegada ao serviço. Um registro adequado deve responder, de maneira organizada, a algumas questões essenciais: como o paciente foi encontrado, qual era sua condição inicial, quais alterações foram identificadas, quais intervenções foram realizadas, como respondeu às medidas adotadas e em quais condições foi entregue ao serviço de destino. A importância do registro no atendimento pré-hospitalar A ocorrência pode envolver trauma, parada cardiorrespiratória, síndrome coronariana aguda, acidente vascular cerebral, crise convulsiva, insuficiência respiratória, intoxicação, parto, alterações comportamentais, acidentes com múltiplas vítimas e inúmeras outras situações. Em cada uma delas, a documentação precisa representar de maneira fiel aquilo que foi observado e realizado. O registro possui importância assistencial porque estabelece uma linha temporal do atendimento. Imagine um paciente encontrado inconsciente em via pública. A equipe verifica inicialmente determinado nível de consciência, sinais vitais e glicemia capilar. Durante o transporte, o estado neurológico se modifica. Essas informações, registradas com seus respectivos momentos, permitem que a equipe hospitalar compreenda a evolução clínica. Portanto, não basta escrever que o paciente “passou mal”. É necessário documentar os elementos relevantes encontrados durante a avaliação. O registro também possui importância ética e legal. Os profissionais de enfermagem devem documentar as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar de forma clara, objetiva, cronológica, legível, completa e sem informações que não correspondam ao atendimento realizado. Identificação da ocorrência A documentação deve possibilitar a identificação da ocorrência e do paciente sempre que essas informações estiverem disponíveis. Podem ser registrados dados como data, horários relevantes, identificação do paciente, local da ocorrência, natureza do atendimento e destino. Em determinadas situações, a identificação completa do paciente não estará imediatamente disponível. Isso pode ocorrer com vítimas inconscientes, pessoas encontradas em via pública ou ocorrências envolvendo múltiplas vítimas. Nesses casos, a ausência da informação deve ser tratada conforme os procedimentos de identificação adotados pelo serviço. O profissional não deve inventar informações para preencher campos. Condições encontradas pela equipe Um dos elementos mais importantes do registro é a descrição das condições em que o paciente foi encontrado. A documentação deve ser objetiva. Expressões genéricas como “paciente mal”, “paciente grave” ou “paciente nervoso” fornecem pouca informação clínica quando utilizadas isoladamente. É mais adequado registrar os achados observáveis, como alteração do nível de consciência, dificuldade respiratória, presença de sangramento, características da pele, posição em que o paciente foi encontrado e outros elementos relevantes para aquela ocorrência. No trauma, também podem ser importantes informações relacionadas ao mecanismo da lesão, desde que efetivamente conhecidas. Colisão entre veículos, atropelamento, queda, ferimento penetrante ou outros mecanismos podem orientar a compreensão das possíveis lesões. Deve-se diferenciar aquilo que a equipe constatou daquilo que foi relatado por terceiros. Quando uma informação é fornecida por familiar ou testemunha, isso deve ficar claro no registro. Por exemplo: “Familiar refere episódio convulsivo antes da chegada da equipe.” Essa formulação é diferente de afirmar que a equipe presenciou a convulsão. Avaliação clínica e sinais vitais Os achados da avaliação do paciente precisam ser documentados de acordo com sua relevância. Podem incluir frequência cardíaca, frequência respiratória, pressão arterial, saturação periférica de oxigênio, temperatura, glicemia capilar e outros parâmetros indicados para a situação. O nível de consciência e achados neurológicos relevantes também devem ser registrados. Em determinados pacientes, uma única aferição não é suficiente. A evolução dos parâmetros durante o atendimento pode demonstrar melhora ou deterioração. Considere um paciente inicialmente normotenso que, durante o transporte, desenvolve hipotensão associada a alteração do nível de consciência. A comparação entre as avaliações possui grande importância clínica. Por isso, sempre que pertinente, os registros devem permitir identificar a sequência temporal das alterações. Registro das intervenções Toda intervenção relevante executada pela equipe deve ser documentada. Isso inclui procedimentos relacionados às vias aéreas, ventilação, oxigenoterapia quando indicada, controle de hemorragias, monitorização, acesso vascular, cuidados com ferimentos, imobilização quando indicada, medidas de proteção térmica, reanimação cardiopulmonar e outras intervenções compatíveis com a situação. Não basta apenas registrar que determinado procedimento foi realizado. Quando relevante, devem constar horário, características da intervenção e resposta apresentada pelo paciente. A documentação deve acompanhar a lógica: condição encontrada → intervenção realizada → resposta do paciente. Essa sequência facilita a compreensão do atendimento. Administração de medicamentos O registro de medicamentos exige atenção rigorosa. Quando um medicamento é administrado, devem ser documentadas as informações previstas pelas normas profissionais e institucionais, incluindo medicamento, dose, via, horário e demais dados necessários à rastreabilidade da administração. Também é importante registrar a resposta clínica observada e eventuais reações adversas. No ambiente pré-hospitalar, determinadas medicações são utilizadas conforme protocolos, prescrições e regulação médica, considerando as competências profissionais. A documentação deve permitir compreender o contexto em que a administração ocorreu. O registro jamais deve ser realizado antecipadamente como se o medicamento já tivesse sido administrado. Registrar um procedimento que não ocorreu constitui conduta incompatível com uma documentação profissional segura. Cronologia da ocorrência A dimensão temporal é particularmente importante no atendimento de urgência. Horários podem ajudar a reconstruir a evolução do quadro e avaliar intervalos relevantes. Dependendo da ocorrência, podem ser registrados horários relacionados ao acionamento, chegada ao local, contato com o paciente, intervenções críticas, saída da cena, chegada ao destino e transferência do cuidado, conforme o sistema documental adotado pelo serviço. Em uma parada cardiorrespiratória, por exemplo, a sequência temporal dos acontecimentos possui importância especial. Devem ser documentados os dados pertinentes à ressuscitação conforme protocolo e formulário utilizado. A mesma lógica é válida para outras emergências tempo-dependentes. Recusa de atendimento ou transporte Algumas ocorrências terminam com recusa do atendimento ou do transporte pelo paciente. Essa situação exige documentação criteriosa e cumprimento do protocolo institucional. A equipe deve considerar a condição clínica, a capacidade do paciente para compreender as informações recebidas e as circunstâncias da recusa. Os riscos pertinentes devem ser explicados de maneira compreensível, e a situação deve ser registrada conforme os procedimentos estabelecidos pelo serviço. Não é adequado simplesmente escrever “paciente recusou” sem contextualizar os elementos necessários previstos pelo protocolo. Situações envolvendo menores, alteração do nível de consciência, intoxicação ou comprometimento da capacidade de decisão exigem atenção especial. Correções e integridade documental O registro deve preservar sua integridade. Em documentos físicos ou eletrônicos, as correções devem seguir as normas profissionais, institucionais e do sistema utilizado. Não devem ser adotadas práticas destinadas a ocultar informações originalmente registradas. Também não se deve deixar documentação deliberadamente incompleta para preenchimento posterior por outra pessoa. Cada profissional responde pelos registros relacionados à assistência que realizou dentro de suas atribuições. A identificação profissional deve seguir as exigências aplicáveis ao tipo de documento e ao sistema utilizado pelo serviço. Sigilo das informações As informações produzidas durante uma ocorrência são protegidas pelo dever de confidencialidade. Dados clínicos não devem ser divulgados para pessoas sem relação legítima com a assistência. A existência de uma ocorrência de grande repercussão pública não autoriza profissionais a compartilhar informações, imagens ou detalhes do paciente. Fotografias e vídeos feitos com dispositivos pessoais representam risco particularmente importante. O fato de uma imagem não mostrar claramente o rosto não significa necessariamente que o paciente não possa ser identificado pelo contexto. O profissional deve seguir as normas institucionais e éticas referentes ao tratamento das informações. Transferência do cuidado Ao chegar ao serviço de destino, a documentação e a comunicação verbal complementam-se. A equipe receptora deve receber informações essenciais sobre o quadro apresentado, achados relevantes, intervenções realizadas, medicamentos administrados, evolução e condições atuais do paciente. Uma forma prática de organizar mentalmente essa comunicação é: quem é o paciente → o que aconteceu → como foi encontrado → o que foi identificado → o que foi feito → como respondeu → como está agora. A documentação não substitui completamente a passagem verbal do caso em situações que exigem comunicação imediata, assim como a comunicação verbal não elimina a necessidade do registro. Qualidade do registro Um bom registro de enfermagem no APH deve apresentar algumas características fundamentais: clareza → objetividade → precisão → sequência cronológica → identificação profissional → rastreabilidade das intervenções. Termos vagos, julgamentos pessoais e comentários depreciativos devem ser evitados. Em vez de registrar “paciente agressivo”, por exemplo, quando pertinente é preferível descrever objetivamente o comportamento observado, como tentativa de agressão física, ameaças verbais ou resistência ao procedimento. A descrição objetiva fornece informação clínica e reduz interpretações subjetivas. Da mesma maneira, não se deve registrar diagnósticos não estabelecidos como se fossem fatos. No SAMU, registrar corretamente significa preservar a história assistencial da ocorrência. O documento deve permitir que outro profissional compreenda, mesmo não tendo participado do atendimento, quais eram as condições do paciente, quais decisões foram tomadas, quais cuidados foram executados e qual foi a evolução observada. Assim, uma sequência prática para orientar a documentação pode ser memorizada: identificação → situação encontrada → avaliação inicial → sinais vitais → achados relevantes → intervenções → medicamentos → resposta clínica → reavaliações → transporte → condições na chegada → transferência do cuidado. O registro de enfermagem deve acompanhar o atendimento do início ao fim. Uma assistência tecnicamente adequada acompanhada de documentação insuficiente prejudica a continuidade do cuidado e dificulta a reconstrução da ocorrência. Por isso, documentação e assistência não constituem atividades separadas: ambas integram a prática profissional segura da enfermagem no atendimento pré-hospitalar.

Referências essenciais da aula

Brasil. Lei nº 7.498/1986; Decreto nº 94.406/1987; Ministério da Saúde, Portaria GM/MS nº 2.048/2002; Cofen, Resolução nº 713/2022.